真知灼见 | 病历开放的障碍与路径

“应该将病历向患者开放。”近日举办的“开放医疗与健康联盟（OMAHA）第二届会员大会”上，OMAHA一直主张的这一理念，引起全场参会者的共鸣。

呼吁的背后，反映的正是开放病历道路在国内的举步维艰。

当前，国内绝大多数的病历依然掌握在医院手里，患者获取个人医疗信息的主要途径有：医疗机构病案室复印/打印、医疗机构机器自助打印、医疗机构网络在线查询和区域卫生信息查询平台，但信息内容有限，不成体系。

开放病历对患者和医院有什么好处？为何参与的医院寥寥无几？怎样才能更好地向患者开放？诸位在国内开放病历方面走在行业前列的专家，就相关问题进行了探讨。

亲历者说：开放病历能提高医患友好度

事实上，过去当大家的话题还停留在“病历到底属于谁”时，国内有个别医院已经在尝试将部分病历信息（如医疗费用、临床路径、检验检查结果等）开放给患者。

2004年，时任解放军二五一医院院长的王景明就率先实行了主、客观电子病历公开。他坦诚，早在前些年，医患关系就一直困扰着医生和医院管理者，开放病历的一个初衷就是基于此。

二五一医院先从费用公开开始，逐步开放病历。2004年，解放军二五一医院在电子病历还不合法的情况下，首先从费用公开开始，然后逐渐从一个具体的人，到一个科室，再到全院向患者开放病历。“开放病历后，医院的医患关系得到很大改善，医患友好度得到提升。”

对此，粤北人民医院原院长徐新也表示认同，就在2016年8月，该院刚刚实施了病历公开，“这样一件事有利于病人、有利于医院，也有利于医生，降低了患者的不信任，医患之间的关系会大大改善。”

徐新介绍，自己第一次接触开放病历的话题是一次在哈佛医学院的培训上，台下70多位院长讨论有关病历开放的医疗纠纷证据链，大家的一个共识是：病历开放在美国能很好地展开，但在中国却行不通。

尽管被外国同行判了“死刑”，不过鉴于病历开放在美国得到了病人的认可，改善了医患关系，徐新决定在国内尝试。先从中医科试点，在经过病人同意、签名后，给其一个相关软件，在软件上，病人或其家属可以查看到其病历信息。

“但是，也会有各种波澜。”王景明提醒，病历开放处置不当的话可能适得其反。

为何鲜有医院参与？

众说周知，医患关系紧张的一个主要原因就是医患之间沟通的不到位和误解。开放病历，有利于破除横亘在医患之间的屏障，但放眼业界，敢于开放病历的医院并不多见，原因何在？

福州总医院信息化专家咨询委员会办公室主任陈金雄解释道，这种尴尬情况产生的根本原因在于医院管理的不到位和管理理念的不一致。“在医患纠纷比较多的背景下，很多医院、医生写的病历都可能存在不规范的情况，管理者怕开放后会带来更大的纠纷。”

面对纷繁冗杂的现状，作为医院管理支撑工具的信息化在其中能有何作为？病历开放还需哪些配套制度的支持？

陈金雄说，一是管理理念，在医疗流程方面，要更加流程化，在技术层面，先要有数据，并实现电子化、标准化；二是政策、制度配套跟进，“作为医疗机构，开放病历需要承担责任，在政策和观念上，如果有一个更好的规定和措施，会打消大家的一些顾虑。”

医生有哪些担心？

实际上，除医院有所抵触外，身处医疗救治前线的医生，对开放病历也有抵触。

徐新坦言，粤北人民医院在推行病历开放时，引起了一部分医生的不高兴和反对。“医生肯定是不太高兴的，大家都担心病历上自己写的每一个字，包括影像图片被患者看到。”

除了对可能发生的医患纠纷的担心，医生的顾虑还在于当患者被诊断为肿瘤或艾滋病等疾病时，害怕病历的开放会引起患者或其家属对自己的恶意，因为当把某些严重的病情告诉患者后，可能会产生难以挽回的负面影响，不利于治疗。

“在法律上，患者有知情权，医院告知患者受法律保障。”徐新强调，当发现有肿瘤或艾滋病等疾病时，粤北人民医院的做法是第一时间告知患者家属，如果其一定要隐瞒，再共同商讨是否向患者开放。

作为体制内出身的医生代表，张强补充道，医生之所以担心病历开放给自己带来麻烦，是由于公立医院的工作太忙，没有太多的时间录写病历。此外，在以药养医的模式下，医院许多数据和决策都容易走形，“这些走形的东西，如果都公开出去了，可能会给医生、医院带来巨大压力。”

他表示，在体制内，往往是病人围绕着医生转，当跳转到体制之外时，则是医生围着病人转，“这时，医生都会注重保护患者的隐私和数据。”

树兰医疗的实践

作为一家社会办医的标杆医院，树兰医疗自成立之初就将开放病历确定为一项开放的医疗服务。

确定将其定为一项医疗服务，并不是无中生有。树兰医疗副总裁姜唯介绍，主要基于三点：

第一，尊重患者。“站在一个尊重患者的角度思考问题，这时，医院就不再是常规公益机构，开放病历是患者的权力，我们希望唤醒患者对自我健康、自我病历档案和数据管理的意识。”

第二，丰富医疗服务内容。姜唯坦言，树兰医疗开放病历首先是一项开放的服务，希望通过将其变成医疗机构为患者提供的医疗服务，从而丰富自身的医疗服务内容。

第三，有助于诊断和医疗质量的提高。当医疗机构向患者开放病历后，就成为患者病历信息的管理者，可以把患者在其他医疗机构的病历也管理起来，然后再通过用户服务中心，将病历和病案数据与门诊诊断结合起来，从而提高门诊甚至是住院的诊断水平。

姜唯强调，尽管当前很多患者拿到病历后并不能完全看懂，但当医疗机构成为患者所有病历保管者后，可以将病历资料提供给门诊医生，患者再次就诊的时候，可以直接访问所有病历，不需要在病历技术化和结构化上纠结。“医生都能看得懂，比患者自己管理的病历更完整，患者能真切感受到。”

花絮

健康界总编辑赵红是本场讨论的主持人，她问张强医生集团创始人张强：“有没有患者从互联网调取病历找你看病？”在得到否定的答案后，赵红约定今后每年OMAHA年会都问张强这个问题，可以从侧面反映OMAHA的进步。