2016医改考Ⅴ | 医保支付方式改革的动态图景

站在2017年的起点，回顾2016国内医药卫生体制改革中离钱最近的一环——医保支付方式改革，只有一种感觉：风起云涌。

尽管总额预付制被诸多医疗机构抱怨，但目前看其主流地位仍不可动摇。与此同时，按病种付费、按床日付费、按人头付费等多种方式相结合的复合支付方式改革，已经摆在越来越多的地方改革者案头，并或深或浅地探索。总体趋势是，医保对医疗机构服务的监管逐步延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

2016年4月28日，人力资源社会保障部医疗保险司副司长颜清辉透露一组“概貌”数据：截至2016年4月，我国85%的统筹地区开展了付费总额控制；超过70%的统筹地区开展了按病种付费；35%的统筹地区开展了按服务单元付费，主要是按床日付费；24%的统筹地区开展了按人头付费的探索。

总额预付遍及全国

代表地区：江苏省

所谓“总额预付”，即根据定点医疗机构一定时间内，年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算该定点医疗年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨，实行总额控制、超支分担的支付方式。

如前所言，医保总额预付是目前覆盖面最广的一种医保支付方式。它作为一个管理手段，2016年在不同地区落地时的具体方案也不尽一致。

以江苏省为例。2016年，江苏省全面推行总额预付制，绝大部分地区采用总量控制，而省会南京市则选择了相对更精细化的支付管理——在总额预付的框架下参考次均费用、人次人头比等多种指标，年终根据实际服务人数进行调整，追求支付的精细化。

实践表明，总额预付可谓一把“双刃剑”。好处在于，激励医疗机构控制成本、缓解医疗费用不合理增长；同时也导致负面效应，如不少医院采用推诿患者、分解住院、提高患者自付比例等方式，与医保管理部门博弈。而这种博弈，患者和医生都成为受害者，前者可能得不到应有的医疗服务，后者可能因超标被扣奖金。

正因为要规避这些风险，多种付费方式相结合的复合支付方式改革正在兴起。

按病种付费试点范围逐步扩大

代表地区：三明市

按病种付费是指根据住院病人所患病种，确定相应付费标准的费用支付方式。医保经办机构与定点医疗机构通过协商谈判，确定各病种定额付费标准。原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。

作为2016年医改的重点任务之一，从国家政策到地方试点，按病种付费的医保支付方式试点范围正逐步扩大。

早在2011年，国家发展改革委、原卫生部就已推进按病种收费方式改革试点。截至2016年4月，全国超过70%的统筹地区全部或部分开展了按病种付费。业内普遍认为，该制度有望抑制过度用药和“小病开大药方”现象，遏制医院用贵药的习惯，有利于医保控费。

2016年，福建省三明市算是按病种付费的“明星”：在全国率先施行全市21家县级及以上公立医院开展住院费用全部按病种付费，明确“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按照统筹基金定额标准给定点医疗机构支付。

健康界梳理发现，对于按病种付费的探索，各地在2016年的步伐不一，但均有部署。

山西省规定，2016年将全面启动医保支付方式改革，按病种付费的病种要达到200种以上；甘肃省提出，新农合力争2016年县级定点医疗机构住院患者按病种付费覆盖面达到90%，2017年全覆盖；四川省明确，试点城市医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，试点城市实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%，实行按病种付费的病种不少于100个；江苏省于2016年在全面开展医疗保险付费总额控制的同时，推动按病种付费等付费方式改革，力争在2016年底前病种达到100个；浙江省拟选择二级以上医疗机构作为按病种试点机构，并公布了118个试点病种的参考目录。