江苏省人民医院：玩转医保控费 全靠这4把钥匙

医保，是一个让医院管理者“又爱又恨”的特殊词汇，几乎所有医院的日常运营数据最终都会直接或间接地与医保挂钩。2015年，江苏省南京市在全市实施了医保住院医疗费用付费方式改革，“总额预算框架下的部分病种按病种结算”成为主流费用结算方式。

总额预算制就是在年初的时候根据医院前几年的平均水平，在全南京市范围内作出相应调整得出来的数值，这个数值相当于医院医保预算的总盘子。可想而知，该医保支付方式的改革直接影响着医院的钱袋子，这对于江苏省内区域医疗重镇——江苏省人民医院来说，显然是其精细化管理的一个巨大挑战。

每一年的年底都是检验工作成果的时候。在2016年的最后一个月，健康界了解到，尽管还未完全走出医保支付改革给医院带来的阵痛期，江苏省人民医院却已经成功实现全院医保总额和各类指标数据的稳定运行，并实现了略有结余。

“目前我们到9月份的时候尚有结余，今年应该说我跟我分管领导可以过一个好年了。”江苏省人民医院公费医保办公室主任丁海霞显然松了口气。

相比于以往医保费用的后付制，采用预付制，对于促进医院提升成本与费用管理意识、提升医保管理水平提出了更高的要求。丁海霞透露，“这主要得益于医院在医保控费方面做出的精细化管理方案，它就像4把钥匙或者说一套四个动作的组合拳，解开医保控费这把锁，游刃有余。”

钥匙一：做好医保政策的科室宣传工作

在新的支付方式改革下，临床一线人员知晓医保新政策并积极有效地参与费用管理对于医院的医保控费工作至关重要。面对面的临床宣教成为首选解决方案。

从2016年年初开始，江苏省人民医院便成立了由医保工作人员为主体的医保政策宣讲团，由副院长占伊扬亲自带队，截止目前，共对全院78个病区进行了走访和政策宣教。

政策宣教主要以科主任例会、护士长会议、医保联络员会议等方式开展，要求科主任和护士长必须参加，以当前最新医保政策为主要内容，展开个性化、全员化宣传，以达到临床一线对医保支付政策加深理解、促进医务人员规范诊疗行为的目的。此外，在每个科室设置医保联络员，由一名医生和一名护士组成，不定期地给联络员培训，并建立医保联络员微信群便于日常工作沟通。

“我们会在宣讲中反复给大家培训，直到医务人员完全听懂为止。只有这样才能在日常工作中帮助我们把好经济关，把钱管好。”丁海霞介绍。

钥匙二：建立医保费用管理制度

为顺应支付方式改革，江苏省人民医院公费医保办公室积极转变医保管理理念，改进管理流程，改粗放型管理为精细化管理，于2016年初建立了全新的医保费用管理制度，不仅明确了管理对象、管理目的、管理指标、管理方法，而且为进一步实现医保费用科学管理提供了规范。

科学的指标划分是医保费用管理的核心内涵。

医院根据南京市医保部门在年初下发的医保支付总额，按照科室近些年在医院所占的总额比例进行划分。医院会在每个月把月指标分到各临床科室，并由科室对全科指标进行自我管理。

“这样我们就能够保证全年总指标到年底不超支。”丁海霞介绍，此外，公费医保办会建议科主任和护士长每20天看一次科室费用，做到心中有数，并据此调整科室的病人结构。

钥匙三：建立医保费用管理考核体系

医院根据医保管理部门总额预算、单病种管理思路，建立各临床科室医保费用管理关键指标。全面考虑科室历史费用、诊疗范围、病种结构等因素，在保证参保人员合理医疗需求的前提下，建立各临床科室考核体系，并与科室绩效考核挂钩，发挥各科室管理费用积极主动性，实现激励约束并重的管理目的。

“考核和不考核真的不一样，考核这个经济杠杆在控费方面作用很大。”丁海霞说。另外，医院规定，临床医生必须通过公费医保办主导的处方权考核，拿到医保医师处方权，才有资格开处方，如果医生有严重违规行为，公费医保办有权取消医生的医保医师处方权。

钥匙四：构建院内医保费用考核监控系统

前面介绍的医保控费考核体系的背后，是医院根据南京市医保支付政策，通过信息化手段，开发的临床科室医保费用考核监控系统，为医院费用管理和监控提供技术支撑，提升医保管理效率。

该系统根据次均费用和人次人头比两大指标，详细设置了相应的控费节点指标，按月监管所有指标数据。并通过数据分析，详细掌握各临床科室的运行状况。

系统分为考核和监控两大模块。在考核模块中，根据院内医保费用考核体系，给临床科室下发权限，同时链接临床数据中心(CDR)系统，不仅可以实时查看科室出院患者费用情况，也可以监控特定患者诊疗行为，大大提升科室信息化管理水平。

在监控模块中，公费医保办可通过系统实时监控全院总额预算、单病种定额指标使用情况、监控诊疗行为是否存在违规等，及时发现问题并改进。

“通过数据分析实现精细化管理，结束了多年来‘闭着眼睛做医保’的历史。”丁海霞说。

【题后记】

2016年11月25日，正值健康界采访期间，江苏省医疗保险研究会医院医保专业委员会在南京成立，江苏省人民医院副院长占伊扬当选为主任委员，公费医保办主任丁海霞当选为秘书长。

江苏省人民医院一直致力于在医院与医保政策制定部门之间搭建一个沟通的桥梁。丁海霞告诉健康界，该专委会在全国首创搭建了医院、医保双方平等对话的平台，由江苏省各市医院医保、医保行政及经办机构工作者共同参加，填补了我国在该领域的空白。