一位医院院长的JCI认证鲜活笔记

2016年11月11日，福建漳州正兴医院通过美国JCI总部组织的评审。

本人作为参与者之一，在正式启动JCI项目的前两个月，当时遇到种种迷茫和疑问。只有经历了才知道，原来认证过程中的曲折和弯路是可以避免或减少的，诀窍就是找对学习榜样，真正学会应该做什么和怎么做。

JCI对国内多数医院管理者来说是陌生的，更多的只是知道JCI有一个严谨的体系，健全的制度和流程，也可以像国内等级医院评审一样，只要认真学习评审标准，逐条落实内容就可以通过评审。

为了准备JCI评审，医院也请了专业的辅导机构，组织标准、衡量要素的读书会或不同章节的PPT课件培训。但经过近2个月的时间，JCI标准中的第一轮学习基本结束后，科主任、护士长，甚至院领导对医院究竟要怎样组织、推进JCI各条款在工作中的落实仍然是一头雾水。

尤其像医院治理者层级、安全文化、持续质量改进指标的选择、衡量数据的分析和验证等等内容，始终如在云里雾里，什么是同质化、评估、系统追踪等等全新的概念，到底应如何实施，还是感到手足无措。例如IPSG.1“医院应制定并实施相应的流程，以提高患者识别的正确性”等条款，读起来备感拗口，做起来更是“剪不断，理还乱”。

正当全院上下迷茫、满脑子都是JCI条款而无从实施的关键时刻，院领导班子感觉这样下去可能不仅耽误时间，更会将大家的信心磨光了，随之而来的将会是抵触、抱怨,甚至影响日常工作。经研究，我们决定选一家国内多次通过JCI认证的三级医院，组织医院骨干前去参观学习，一定要了解别人是怎样理解JCI、怎样落实具体条款、衡量要素的。经过筛选，选定了三次通过JCI认证的天津泰达国际心血管病医院（简称“泰心医院”）作为观摩学习的医院。

大家带着求解若渴的期望，一行6人在泰心医院进行了为期一周的学习，心中对JCI的迷茫一扫而空。

初到泰心医院是周一的20：00，泰心医院掌门人之一的董军副院长简单见面后就安排好人员第二天引领我们院内参观。

周二早7：00，在地下一层的办公走廊，全体保洁、转运人员由带班组长组织手卫生培训、防跌倒措施的提问考核，物业工程部的人员在组织消防安全、设施设备巡查内容的提问考核、班组长讲评。以上两类人员都是随机抽取一名员工作为现场的示范教练。这些培训是每日在进行，而不是为我们所准备的。

8：00开始，门诊区域已是人头攒动、秩序井然，各候诊区的电子屏显示着“王*平”等字样的患者名字。一医一患一室落实到位。即便是知名专家出门诊，在接诊病人时也是严格核对病人姓名和ID号后才开始诊疗行为。为患者进行任何操作时，医生会拉上隔帘，关起房门。专家详细询问患者的既往用药、治疗情况，并详细记录在门诊电子病历中。

白天的参观，我们在泰心医院工作人员的引领下到了住院各病区、医技各科室、被服洗涤、污水处理站、配电房等区域，有太多的“同质化”、“一致性”：各区域保洁员推着的清洁车全部“长”得一致；物品摆放位置一致；物品种类和标识牌一致；各区域卫生间的巡视卡、呼叫铃位置一致；各存放有害物资的科室“物资安全表”格式一致；个人防护用品种类和摆放位置一致；见到的各类人员“洗手方法”一致；全院十几个护理单元的物品、设备摆放位置一致；健康宣教的张贴位置、格式风格一致；消防应急疏散图张贴位置一致；询问医务人员及外包人员基本消防常识、器材使用方法、逃生技能、报警、人员疏散等内容回答一致。这么多的“一致”和同质化是怎么做到的？，让我们惊讶、好奇。

再次见到董军院长，已是当天的21：00了。会议室一边坐着我们这些面带惊讶、好奇的学员，董院长一人坐在另一边，大有一副把你们的疑问全部放马过来的气魄。

我们分别汇报启动JCI后2个多月来心中的疑虑、困惑及参观本院所见到的感受后，董院长爽朗地笑着说：“泰心医院三次通过JCI评审，靠的是JCI在中国的圣经‘知道做到’、‘因岗施教的培训’和‘规范变习惯’。JCI并不仅仅是文件的准备，其每一个衡量要素所对应的制度或流程如果脱离了临床实际，执行不了等于零！即使通过了评审也会恢复到从前，循环往复的游戏没有任何意义。”董院长话锋一转，“JCI研读条文和衡量要素是很重要，但这些翻译过来的条文对于科主任、护士长们来说太枯燥、太空洞，工作中很难去落实。

与其找一个经验丰富的JCI辅导老师到医院进行培训，还不如找一个真正通过JCI评审并持续保持的医院参观学习，看看别人在现实中是怎么做的，可能更有效果，因为它看得见、易理解、可借鉴。不是每家医院都有着和泰心医院一样的制度、流程，但管理内容是一样的。

医院的安全文化、质量体系像一座大厦的‘四梁八柱’，AOP、ACC、COP、MMU、PCI、FMS等章节在‘四梁八柱’的框架内形成‘标准’，并细化成可执行的流程和程序，才能保证‘对’的人在‘对’的时间做‘对’的事。亦即是把目标转化为医院管理的行动和员工的行为。”董院长提醒我们，一定要在现场认真看，重点看细节，不同的人在做同一件事时的做法是否一致。

接下来的参观学习，我们一行分别到临床、医技、后勤等科室（部门）进行了深入的学习，带着心中的迷茫和JCI的条款要求，对比自己医院某一项工作的流程进行对比学习，才开始理解了在全院每个环节正确识别患者的一致性、感染预防及控制等内容在医疗实践的各环节是如何实现的。

参与科室早交班、到特殊治疗环节观摩Time Out的执行细节步骤和术后患者的交接程序等。我们把白天看到的泰心医院的工作流程和具体做法，晚上回到宿舍后再与JCI条款、衡量要素对比学习，大家才恍然大悟，拨云见日。从此大家日益渐进，信心恢复，明白回去以后该如何去“知道做到”了。原来泰心医院就是JCI最好的中国培训基地。

经过培训的骨干，把泰心医院各种培训的方法、形式，各种工作流程的设计原则结合我院实际进行了全面推广，把枯燥、难懂的JCI条款变成了有内容、摸得着的具体工作,使JCI评审前的各项准备工作有条不紊地向前推进，并最终顺利通过了美国总部专家的评审。

（作者：福建漳州正兴医院副院长王建华）