精益管理 桂林医学院附属医院抗菌药物应用五年大变身

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作为抗菌药物最大的使用场所，医院如何加强感染专业知识技术和人员培养，完善抗菌药物管理技术支撑体系建设，促进临床合理使用？桂林医学院附属医院走出了一条精益管理的路子。

2012年开始，桂林医学院附属医院通过完善规章制度、权限控制、信息化管理、质控管理、目标管理等多种措施，施行抗菌药物精益管理，严格管理抗菌药物的临床应用，成效明显。

一把手牵头 立“军令状”

桂林医学院附属医院以院长为第一责任人，成立抗菌药物管理领导小组，并签订管理目标责任状。抗菌药物管理领导小组由医院感染管理科、医务部、药学部、门诊部、检验科组成，检验科负责耐药菌监控，并进行相关情况的反馈，医院感染管理科、医务部、药学部、门诊部对抗菌药物管理工作进行联合督查。

为保证抗菌药物管理工作常态化，医院还在抗菌药物临床应用管理办法、门诊合理应用抗菌药物管理规定等国家相关管理规章制度的基础上，根据医院实际情况，建立特殊管理抗菌药物使用评价标准、特殊使用级抗菌药物临床应用管理制度。

全员培训 强化精益管理意识

不了解细菌流行趋势，医生用药主要靠经验，一直使抗菌药物临床应用精益管理捉襟见肘。2016年国家卫生计生委通报全国抗菌药物临床应用管理工作进展显示，医院多依据经验用药，对当地的细菌流行趋势不了解、没判断。

为此，桂林医学院附属医院的做法是，邀请知名专家来院授课，深入科室进行专科培训，由点到面，逐渐扩展为全院培训，不断完善抗菌药物管理技术支撑体系和专业队伍水平。

此外，为严格抗菌药物的使用，桂林医学院附属医院明确规定，执业医师需经培训考核合格后才能取得抗菌药物处方权，药师需经培训考核合格后才能取得抗菌药物调剂资格。

落实分级管理 处方权限电子化控制

实际上，我国对于抗菌药物的使用管理颇为严格，实行非限级、限制级、特殊限制级的三级管理。非限制级使用，由临床医师（含各级职称的医师）处方（医嘱）签名；限制级使用， 应由主治医师以上专业技术任职资格的医师开具处方（医嘱）后方可使用；特殊使用，应严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方（医嘱）。

为保证抗菌药物的分级管理，桂林医学院附属医院对50种抗菌药物进行分级，并对特殊使用级抗菌药物设置专门应用管理流程。

其中，门诊药房不可领取特殊使用级抗菌药物。遇到需要应用特殊使用抗菌药物治疗的患者，由主管医师填写会诊申请，高级专业技术职务资格的医师签字同意，提交会诊申请，然后，专家24小时会诊，讨论决定抗菌药物使用品种、方法、时间及剂量，最后经由考核合格、具有高级专业技术职务资格的医师开具处方，主管医师严格执行。

此外，对抗菌药物处方权进行电子权限控制，医师只能开具相应级别的抗菌药物。

多部门联动 全方位监控

抗菌药物管理涉及多个部门，从来都不只是个线性工程，需要各部门的系统配合。

从一开始，桂林医学院附属医院就意识到了这一点。为此，医院成立由感染性疾病医师、临床微生物学专家联合院感科、信息科、临床药学部门组成的抗菌药物管理工作小组，并充分发挥感染控制专家的作用，制定基于医院耐药数据的抗菌药物使用指南，审查和监测抗菌药物的使用，评估干预效果并监控依从性。

此外，医院还实施集团化管理，例行举行抗菌药物管理小组会议、MORO联席会议，进行细菌耐药监测管理、抗菌药物监控处罚、消毒隔离联合督查、无菌操作等考核全面确保抗菌药物安全使用情况。

善用信息化、PDCA管理工具

配合抗菌药物检测与分析的各项工作，医院还充分发挥信息化的支撑作用。据了解，目前，桂林医学院附属医院有合理用药监控系统、医院感染监测系统等8个相关信息系统，能有效实现抗菌药物用药监测和细菌耐药监测等，通过信息化可查看全院或科室使用实时数据。

为支撑抗菌药物精益管理的持续发展，桂林医学院附属医院还将各相关工作纳入质控考评，实施奖惩管理。

利用PDCA管理工具对住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、门诊患者处方抗菌药物使用率进行目标管理，超标科室利用PDCA管理模式进行抗菌药物使用率、使用强度目标管理，促进持续改进。

自2012年施行抗菌药物精益管理以来，成效凸显，医院抗菌药物各项指标全部符合卫计委规定，先后3次获得全国医院感染监测及横断面调查先进单位，2016年获得最美感控明星团队称号。

本案例取自国家卫计委医政医管局与健康界联合发起的第二届“改善医疗服务行动计划全国医院擂台赛”主题八“注重医学人文关怀”中的十大价值案例。

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