血糖监测：移动医疗正抢眼登场

11月2日，昆明一家医院被法院判赔42万多元的消息备受关注。

一石激起千层浪的核心事实是，2015年1月20日，患糖尿病多年的楼某，因头部受伤入院治疗，当时其空腹血糖为29.45mmol/L，已达到临床危急值，可是，具备检查条件的该院并未实施控制血糖、补液等对症支持治疗。后来患者去世，法院一审认为该院的医疗行为与楼某死亡之间存在间接因果关系，应承担70%的赔偿责任。

终审如何判决，暂时未知。不过，一个不争的事实是，针对糖尿病患者的血糖监测，至今我国存在巨大的提升空间。昆明医院被判赔案，迅速把血糖监测推至热门话题。

令人焦虑的“第一”

医护人员知道，糖尿病（Diabetes Mellitus, DM）由多病因引起，是一种以慢性高血糖为特征的终身性内分泌代谢疾病，根据胰岛素缺陷类型分为1型和2型，其中2型占患病总人数的90%以上。临床研究表明，截至目前，糖尿病尚无法根治。“患者只能通过正规医疗机构的治疗和合理饮食来控制病情。”北京大学第一医院内分泌科郭晓蕙说。

援引国际糖尿病联合会发布的《糖尿病地图》数据，2013年，全球约3.82亿成年人患有糖尿病，中国卫生部门给出的患者数字是1.14亿，居各国之首，平均每年增长550万例，每天增长1.5万例，每小时增长600例，每分钟增长10例。海军总医院内分泌科主任郭启煜曾指出，目前我国糖尿病发病率11.6%，62%的人血糖不正常，但接受治疗的仅为25%，监测频次则更是很难达标。不难看出，糖尿病防治形势格外严峻。

比这更值得警惕的在于，糖尿病引起的各种急慢性并发症。

据世界卫生组织统计，糖尿病并发症高达100多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。以上海糖尿病人群为例，60%存在至少一种慢性并发症，包括慢性肾脏病、糖尿病眼底病变、下肢外周血管病变和心血管疾病等。因此，避免这些高危并发症迫在眉睫。

去路摆在眼前

据中国中医科学院广安门医院内分泌科苏诚炼介绍，目前糖尿病防治的主流方法有5种，即饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖监测和糖尿病教育，被喻为糖尿病治疗的“五驾马车”。其中前三者直接起到治疗作用，后两者则是促进前三者发挥作用的保障。

特别是血糖监测，业内流行一种说法——引路之马，因为没有血糖监测的糖尿病治疗如同盲人摸象、蒙眼开车一样危险。这与糖尿病防治学术界的观点如出一辙。《中国血糖监测临床应用指南（2015年版）》（下称《指南》）中提到，循证医学证据证明，血糖监测可有效降低糖尿病并发症的发生风险。正因为如此，学术界将血糖监测视为继发现胰岛素之后糖尿病防治领域的一个重要成就。

《指南》还指出，目前临床上的血糖监测方法，包括利用便携式血糖检测仪进行毛细血管血糖监测、连续监测3天血糖的动态血糖监测（CGM）、反映2～3周平均血糖水平的糖化白蛋白（GA），以及2～3月平均血糖水平的糖化血红蛋白（HbA1c)检测。近年来，反映1～2周内血糖情况的1,5-脱水葡萄糖醇（1,5-AG)也逐渐应用于临床。

综合来看，目前比较普遍的方法是毛细血管血糖监测（下称毛糖）， 它有两种形式，一是患者自我血糖监测（SMBG）；二是医院实施的床边快速血糖监测（POCT）。

我国的现实状况表明，SMBG作为糖尿病自我管理的重要手段，可以帮助糖尿病患者更好地了解自己的疾病状态，并提高参与糖尿病管理、按需调整行为和药物干预、及时向医务工作者咨询的意识，从而提高治疗的依从性。无独有偶。国外多家糖尿病学术机构发布的指南，同样肯定了SMBG在血糖监测中的地位。这些机构包括国际糖尿病联盟（IDF）、美国糖尿病学会（ADA）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICEO）等。

至于POCT，其内涵是，指在现场进行的、利用血糖仪和配套试纸快速得到血糖值的一种检测方式，也是目前国内医院监测患者血糖一种主要方式。相比传统的实验室血糖检测方法，POCT具备多个优点——快捷、简便、不受场所限制。

当然，无论运用哪种监测方法，都离不开科学的管理。

原瑞金医院急诊科副主任现平安好医生高级医学专家朱莹,用一段长长的话悉心解读：“应根据病人的情况科学安排监测频率和监测点，如餐前、餐后两小时、睡前和夜间（凌晨2-3点）。至于监测频率，同样要依据患者的病情，比如，对于口服降糖药物的患者，可一周监测2-4次空腹或餐后两小时的血糖；需要去医院的，可在就诊前一周连续监测3天，每天监测7个点——早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前，随后将记录拿给医生。只有科学管理血糖监测，才能合理使用降糖药或胰岛素，以及减少并发症，并降低慢病管理的医疗负担。”

亟待突破瓶颈

虽然血糖监测早已得到认可，但在实践中仍面临连串尴尬。

健康界获得的一份资料显示，目前我国医院的临床应用中，血糖监测情况不容乐观，不仅医护人员对血糖监测的重视程度不够，医院对血糖监测的质控也存在诸多短板。一个典型的案例是，围手术期高血糖的危害严重，但未获得有效管理。另外，医护人员对使用血糖仪监测血糖的知识掌握较差，缺乏相关的检验学专业知识，培训较少，质控意识也不强。

基于这样的背景，以糖尿病等慢病管理为主要业务的移动医疗产品正趁势崛起。

对此，北京医院内分泌科主任郭立新表示赞同。在他看来，慢性疾病是便于管理、需要管理的疾病，如果能以迅速、便捷、低成本的方式管理慢性疾病，将是一件利国利民的好事。移动医疗的优势就在于开展慢病管理，虽然现在很多移动医疗公司还没有找到切合中国实际情况的运营模式，但随着中国人口老龄化加速，再加上慢性病发病趋于年轻化，未来对此的服务需求一定会逐渐攀升。

国内移动医疗圈知名专栏作家陈穗祺撰文指出：“无论是创业者还是投资人，都将用户量基数作为选择是否进入糖尿病市场掘金的首要判断因素。面对如此庞大的用户群和市场需求，众多拥有互联网背景的创业者试图争抢其中的无限商机。”

“由于糖尿病在现阶段仍是不可治愈的终身疾病，大多数糖尿病人需要坚持对血糖进行高频定期监测。但在国内，许多病人并没有这个习惯，并且糖尿病人中享受医保的人群所占比例也不高。这个市场显然存在痛点。”陈穗祺如此分析潜在市场的现状。

事实上，这些都为糖尿病移动医疗产品“配置”了升温的前提条件。不少人意识到，移动医疗作为一种全新方式，借助信息技术优化医疗资源使用，可以催生诸多变化，糖尿病管理领域也不例外。目前，美国已有App被FDA批准作为支持糖尿病治疗的工具。

挡不住的潮流

前文提及的《指南》中提到，医生应该根据患者的病情、治疗目标和治疗方案制定血糖监测方案。其实，重视血糖监测的还有官方，比如，国家卫计委制定的《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范》明确指出，血糖仪属于POCT设备，其管理应当作为医疗机构POCT管理的一部分，并应建立健全血糖仪临床使用管理的相关规章制度。

得益于行业规范和政策指引，多个创新力量正在涌动。

在科技迅猛发展的今天，技术革新正改变传统医疗服务模式，比如，通过移动医疗、智能手机应用App、互联网+等开展SMBG和POCT血糖数据化管理，除了有利于优化降糖方案，实现个体化糖尿病管理，还能实现医疗资源合理配置，降低患者的经济负担。

因此，“移动医疗”“互联网+”“智能手机App”等新型管理模式，日益成为糖尿病血糖监测管理的重要构件；移动医疗在糖尿病等慢性疾病管理领域的应用价值，也越来越受到医界重视。事实表明，旺盛生长的糖尿病移动医疗产品，正在给患者和医疗机构释放无限想象空间。