五年匠心打造 301给医院管理立标准

“健康中国2030”提出,“建立与国际接轨、体现中国特色的医疗质量管理与控制体系”，并明确要求建立“建立现代公立医院管理制度”。

管理，是一家医院良好运行和稳健发展的基石和保证，国内各家医院都在进行探索和实践。中国人民解放军总医院（下称301医院）则更进一步：用5年时间建立了一套医院管理标准。

301医院医院管理研究所医疗统计科副主任 李林

在日前举行的2016上海医院发展高峰论坛暨长江三角洲城市群医院协同发展战略联盟峰会上，301医院医院管理研究所医疗统计科副主任李林以“医院质量安全标准体系与标准化管理”为题，介绍了该院在制定医院管理标准规范方面的实践。

既有标准：重评价轻过程

我国的医疗质量安全问题非常突出：每年医疗诉讼几万人次，每年医疗差错致死也为数不少，2013年医疗类投诉数量居全国消协统计榜第三位。李林认为，造成这些问题的主要原因是制度问题，“虽然我们有18项核心管理制度，但是因为制度落实的问题，导致了医疗质量和安全隐患”。

事实上，制度本身也是有缺陷的，存在体系规范化不足，通用性不足，以及制度的奖励、处罚不挂钩，还有监督机制不健全等问题。而且制度管理毕竟是“人管人”，管不全、管不严、管不住、管不好等局限不可避免。

目前，国际上公认的质量管理标准有以下几种。ISO90001是面向整个服务行业的质量标准；JCI首先确立患者安全目标，列举出六项主要的问题加以避免，希望可以达到患者安全的目标；德国的KTQ是透明与精细质量的标准；英国的NICE重点放在人员、技术和药物的准入上，制定了疾病的准入指南；WHO则强调建立医疗差错的报告系统；还有我国的医院评审制度的相关标准。

而上述标准的普遍共性是重评价轻过程，即这些标准的使用者是医院的监管者，或者说是第三方评价者，它评价的是医院的质量。而医院更关注的是过程，也就是对环节的质量控制。此外，将国际通用质量管理标准“放”到中国医院，可能存在适用性、本土化等问题。比如，JCI的患者安全目标主要是六项，而中国医院协会制订的2014-2015年患者安全目标为10项。

针对以上问题，为了规范医疗管理、提升医疗质量、保障医疗安全，301医院从2011年开始到2015年，连续五年开展了标准化建设年。

五年只做一件事

五个标准年主题不同，分为建设年、深化年、落实年、验收年和转化年，工作重点分别是建标、贯标、落标、验标和问效。

医院建立了四个管理指南，分别是医院运营管理指南、医院业务标准指南、医院员工行为指南和医院标准考核指南，覆盖从顶层到末端，从业务到岗位，从定量到定性，从运行到考评等各方面内容。

医院运营管理指南分为战略、文化、流程、组织、制度、绩效、标准和信息八个体系。

作为核心内容，医院业务标准指南是对患者服务和管理的标准，包括患者服务、安全目标、医院文化、医疗管理和医疗保障五个维度，以患者为中心，以诊疗活动为主线，以流程环节为焦点，以标准要素为内容。其中的“医疗服务标准”分为18节，涵盖患者安全目标、急诊患者服务、门诊患者服务、儿童保健服务和营养膳食服务等内容。

在标准岗位执行要求方面，301医院建立的医院员工行为指南对在职者、管理者和求职者的行为均做出要求。

医院标准考核指南包括五大类别考核指标，既适用于日常检查抽查，也适用于集中评审验收。

标准体系的主要特点首先是以患者为中心，对医疗管理人员、医疗保障人员等各类人员的日常行为做了具体的标准要求，把行为规范、服务流程集成在规定的范围之内。标准分活动维、角色维和时间维三个维度，明确什么人在什么时间做什么事情。

医院对所有岗位进行梳理，并划分为技术性、管理性、保障性三类岗位，进一步细分为医疗、护理、医技、医保、教研、管理、后勤和职能等8大岗系，再细分为40个岗群，最后落实为473个岗位。细化每个岗位的职责和权限。

为了便于医务人员学习标准，301医院开发了一个标准化运行管理与服务系统，该系统可实现标准的检索、查询、学习、更新和交互。对于标准日常运营的把控，医院设计出覆盖全岗位、全要素、全过程和全时限的考核指标，分为核心指标、患者服务、医疗保障和医疗管理。其中，核心指标包括工作量指标、患者管理指标、成本核算指标和临床核心技术指标。并通过建立标准监控系统，对473个岗位标准进行考核，考核结果实时展现，对达标与否进行预测和预警。

为促进标准的落实，医院通过医疗全流程追踪，可查询到各部门对某位患者提供的医疗服务情况，并通过品管圈、根因分析、关联分析和流程优化等管理工具，进行持续的医疗质量提升。

为制定行业标准助力

通过五年的标准化建设，301医院取得了一系列成效：门诊管理标准化、疑难危重收治标准化、手术运转标准化、医技检查标准化、人员管理标准化和运营保障标准化。标准化建设给医院带来了一系列的改变。五年间，301医院门急诊量年均增长7%，手术量年均增长5.3%平均住院日减少2天，专家门诊接诊率达到了45%。

此外，该标准化工作也获得了丰硕的理论成果，出版专著3部，并荣获了2015年中国医院协会医院科技创新一等奖。2014年，中国医院协会更是在301医院标准编写的基础上，开始编写《中国医院质量安全管理标准》。

本次论坛上，另有多位医院管理者分享了各自在医疗质量管理方面的实践和探索，健康界对此进行梳理，内容有删节。

上海申康：以病种管理和绩效考核引导三级医院提高诊治能力

上海申康医院发展中心（下称申康）副主任郭永瑾介绍了申康对所属医院进行病种管理与绩效考核的探索。申康从2012年开始对三级医院考核病种难度和手术难度，公布病种的绩效考核内容。运营医联平台开展大数据分析，引导三级医院显著提高疑难杂症和危急重症的诊治能力。

上海申康医院发展中心副主任郭永瑾

目前申康绩效管理实践已经涵盖四个层面：机构绩效（院长绩效考核、病种难度与手术难度）、专科绩效（骨科临床能力绩效分析）、病种绩效（43个病种绩效指标公布）和人员绩效（医院内部绩效考核与分配制度改革）。

对此，郭永瑾评价道：“绩效管理是医院精细化、管理化非常重要的方式，其中信息化工作是基础，而大数据分析将发挥越来越重要的作用。”

邵逸夫医院：发挥委员会的作用

邵逸夫医院党委书记、副院长 刘利民

浙江大学医学院附属邵逸夫医院（下称邵逸夫医院）在质量管理方面积累了丰富的实践经验。据该院党委书记、副院长刘利民介绍，邵逸夫医院通过建立十多个医院质量管理相关委员会，实施标准化临床管理，设定医院质量监测指标，进行持续质量改进。

镇江第一人民医院：医院行政管理的六大问题

在镇江市第一人民医院院长朱夫看来，医院在行政管理方面存在六大问题。

镇江市第一人民医院院长 朱夫

1. 公立医院领导对质量管理重视程度不够。医院领导大多出身医学专业，擅长医学思维，多数没有接受过系统的管理培训。

2. 质量管理组织结构设置不合理。多数公立医院没有设置独立的质量管理办公室。

3. 专职质管人员核心能力不强。医院质量管理人员多来自临床一线，其中有的甚至是因为不能胜任临床工作，因此缺乏系统的管理知识。有三分之二的业务副院长、医务科和门诊部质量管理人员，平均每人每周从事专业技术工作的时间占全部工作时间的一半以上。

4. 质量管理模式认知程度低。虽然部分医院尝试国际上领先的质量管理体系，但大部分的公立医院管理者对此还比较陌生。

5. 质量管理方法和工具落后。对于常见的质量工具如控制图、鱼骨图和帕累托图等，各大医院使用频率很低，复杂的统计分析方法基本不用。

6. 质量管理教育和培训缺乏系统性和连续性。培训对象主要集中在新职工和医务人员，其次是医院领导、科主任及管理人员，基本没有开展对于后勤保障人员的质量培训和教育。

上海仁济医院：推进医院精细化管理

上海仁济医院副院长王育介绍了该院以病人为中心，以质量为核心的医疗管理体系：创新诊疗模式，提高运行效率，改善患者体验；优化考核体系，形成有效的激励与约束机制；借助信息平台，过程实时监控，提高管理效率；引入管理工具，提高持续改进的意识和能力。

上海仁济医院副院长 王育

此外，上海仁济医院在精细化管理方面，大力推行日间诊疗模式，实施单病种考核，加强亚专科建设，多学科合作推进MDT，全面贯彻“调结构”目标，完善绩效管理体系，推广预约诊疗/监测门诊高峰流量，引入管理工具/持续改进医疗质量，取得了不俗成效。

江苏省人民医院：发挥四级网络的作用

江苏省人民医院副院长占伊扬分享了改善医疗质量和安全的四点体会：一把手重视；抓住关键少数，抓住科主任；信息化是支撑；文化引领是关键。

江苏省人民医院副院长 占伊扬

该院通过打造医疗质量管理体系的四级网络（质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、职能部门和临床科室），从源头预防、环节控制和终末管理三方面进行全程质量管理，取得了显著成效。