MDT怎样燎原？给院长一些“添柴”法则

近年来，多学科综合诊疗模式（multi-disciplinary team，MDT）在全国各大医院遍地开花。虽然组织形式、开展病种各有不同，但大多数医院还是从MDT模式中尝到了甜头。比如，以病人为中心和个体化治疗等理念逐步渗入到医护人员心里，提升了医院对疑难病例的诊疗能力。

但也不得不看到，以患者获得更佳治疗方案为初衷的MDT，在现实推进中遭遇一些瓶颈。参与MDT医生的收入与付出不匹配，积极性受挫；医院为MDT摇旗呐喊，而各科室却“玩”不起来；医生临床工作繁重，如何保证MDT开展进度与质量，成为很多医院管理者焦虑的话题。

瓶颈一：缺乏经济激励  MDT面临挑战

作为全国肿瘤专科医院的翘楚，以及国内最早实施肿瘤MDT的医院之一，北京大学肿瘤医院副院长沈琳是国内胃肠道肿瘤MDT的发起人，以她多年倡导和推广肿瘤MDT的经验去看，缺乏政策支持和相应经济激励措施，使得医院开展MDT面临不小的阻力。

“很长时间，我们开展MDT从不收费。随着病人增多，开始收很少的费用，但也只相当于一名医生的诊疗费用。很多团队成员在获得成长后，因工作量增加、精力不够等原因不愿继续加入到MDT中，由此不能满足患者对MDT不断增加的需求。”沈琳呼吁，希望未来国家能对MDT提供经济运营机制的支持，打破目前实践中遇到的瓶颈。

“添柴”法则：明确定价 劳有合理回报

要想MDT实现持之以恒的良性循环，北京大学第三医院（下称“北医三院”）院长乔杰认为，除了需要医院管理者不断调整举措，从倡导鼓励，到给予学科应有的认可，更要让医生的价值得到体现，“医生有了更多收益，积极性才会被调动起来”。

然而，各家医院在MDT诊疗收费方面的做法不尽相同，有些医院并未单独收费，即便收费的医院，其MDT诊疗价格也有较大差异，从仅收取5-50元／每位专家的会诊费，到按病种几百元以上收费的情况均有。

浙江大学医学院附属第一医院（下称“浙大一院”）开展MDT已有20余年，目前MDT的门诊收费为800元。该院院长王伟林直言，收费制度的不完善制约着MDT推进，“请所有的专家来MDT一次不付费不要紧，两次也不要紧，三次五次呢？”

浙大一院在MDT门诊收费上先行，得益于浙江省开放的医疗政策。相较而言，北医三院的多学科会诊收费很低——仅仅10元，“这是对医生价值的扭曲。”乔杰直言不讳，MDT模式若想可持续发展，就应匹配一个较为完善的制度，包括对参与MDT医生的工作量认可、价值认可和薪酬体系的认可。“要想有这些认可的话，就要从国家层面对疑难疾病会诊有明确的定价。”乔杰补充道。

瓶颈二：缺乏固定机制  MDT流为形式

目前，不少医院在推行MDT过程中，执行环节往往问题频出。科室协调、人员构成、诊疗模式、决策权等问题，让MDT容易流为形式。从表面上看，病人得到了多科医生的诊断。但由于衔接不理想，治疗没有全局意识，未能从根本上给患者带去更好的疗效和节省治疗时间。

在业内人士看来，真正的MDT是围绕某个疾病，由多个相关学科的专家组成相对固定的专家组，讨论形成综合诊疗方案，确保相关科室共同遵守；且对疑难患者建立常态的病例讨论和集体决策机制。对此，北京大学第一医院副院长潘义生表示赞同，“MDT的时间、周期、地点要相对固定，形成可以操作的诊疗决议，并且MDT团队要对病人的疗效进行持续追踪。”

而MDT精英汇聚，日常组织、决策同样面临“难点”：团队没有民主精神，不行，决策一边倒；团队太民主，也不行，难以决策。

“添柴”法则：标准流程和主心骨 一个都不能少

想要使MDT常态化，首先要有标准的操作流程。据沈琳介绍，MDT讨论的病例一般都是病情复杂，在各专业科室单一治疗手段无法解决，协作组对MDT讨论的病例设定了集中上报制度，由专人负责。

在复旦大学附属中山医院（下称“上海中山医院”）就诊的结直肠癌患者是在不知不觉中，成为该院结肠癌肝转移MDT课题组的“潜在对象”。课题组制定了一个“MDT接诊标准”，主要针对病情相对复杂、疑难杂症的结直肠癌，尤其是有远处转移者。团队医生在日常接诊时进行预筛选，若发现符合“MDT接诊标准”的病人，会帮助其完成相关辅助检查，收集完整资料，然后推荐进入MDT讨论。

除了上述以优势学科为主导的MDT团队以外，浙大一院还采取了以医务部为主导的MDT服务模式。该模式由主诊科室发起申请，医务部MDT中心组织相关专家在协定时间和地点参与疾病诊治。针对疑难、急危重症患者，根据不同需求邀请专家。他们认为，这种模式“更灵活、更具针对性”。

被推荐开展MDT的病例，在治疗方案的制定上往往是道 “多选题”，没有“唯一正确”的答案。沈琳认为，所有参与讨论的人员都拥有平等话语权，都可以发表不同意见，不存在谁主导的问题，“谁有充分的理由说服大家，就应以他的意见为主”。上海中山医院普外科许剑民教授同样认为，鼓励团队成员各抒己见至关重要，“用证据、事实说话，确保横向、纵向的讨论并行” 。

作为上海中山医院结肠癌肝转移MDT课题组协调人，许剑民教授在组织讨论时扮演“主心骨”的角色。他既是主持人，保证讨论有序进行；又是裁判员，当团队讨论形成治疗方案，他要遵循“少数服从多数原则”做出决断；最后，他是协调员，当患者治疗后，还需要跟进MDT讨论，决定后续治疗方案。

瓶颈三：难以把控MDT的进度和质量

由于大型综合性医院的患者很多，除恶性肿瘤患者外，尚有大量疑难复杂和急危重症患者，而医院专科细分导致医生纵深研究较多，横向研究较少，不利于患者的整体评估和诊治。医院希望借助MDT整合各专科优势资源，为患者提供最优化的诊疗方案，既节约医疗成本，又提高患者满意度。

但是，医院开展MDT面临人力及时间成本较高、医生临床工作繁重、时间难以协调等问题。如何保证MDT的进度与质量，提高组织效率达到预期会诊效果，促进MDT的广泛持续性和常规化运行，成为摆在医院管理者面前的难题。

“添柴”法则：MDT信息化 优化运行提升质量

“大型综合性医院开展MDT亟需信息化，可以简化MDT工作流程，提升工作效率，以及提高MDT质量和服务能力。” 分管浙大一院信息化建设的裘云庆副院长说自己喜欢将“一件事情信息化”。该院自2014年9月以来，设计并研发了MDT信息化管理软件，历时不到两年的时间，实现全院范围的MDT信息化和资源共享，持续监控MDT医疗质量。

由于MDT信息化管理软件嵌入到电子病历系统，因此，在提交MDT申请时，患者病情简介自动导入省时省力，申请医生仅需填写诊治难点和拟邀请科室与专家，拟定时间和地点，便完成了MDT申请。待科室主任审核通过后，MDT信息化管理平台自动发送短信至医务部。

随后，医务部将审核MDT申请，通过之后确定MDT场次与受邀专家，由系统自动发送MDT时间地点通知短信给申请医生、申请科室主任和受邀专家。在MDT开展之后，受邀专家将在电子病历上填写MDT诊治建议，还评价申请科室的MDT质量。最终，管理软件自动汇总受邀专家的MDT建议，系统发送短信提醒申请医生进行小结，并评价受邀专家。

参与MDT多方的医疗质量互评，为全面追踪MDT管理提供了准确高效的各项统计数据。受邀专家可以从申请MDT的必要性、会诊申请书写目的明确、病情现况资料详尽这三方面，对MDT申请科室进行评价。

同样，申请科室也可以从会诊书写规范和会诊意见两方面评价受邀专家。据裘云庆介绍，经过2111人次的“受邀专家评价申请科室MDT治疗”统计发现，尚有5％的MDT申请质量存在欠缺，而受邀专家中有22人次（1％）未得到申请医生的满分评价，有待改进。

“补柴”：梅奥诊所让MDT成为自身基因

作为世界著名的私立非营利性综合医疗机构，美国梅奥诊所在MDT方面的经验已经超过150年。美国梅奥医疗集团全球业务部执行董事Peter Streit在接受健康界采访时强调：“从基因里，我们就是MDT。”

如此笃定的措辞，始于梅奥诊所的核心价值观，也就是其创始人梅奥兄弟曾经讲过这样一句话：“以病人为中心，病人为第一”。基于这样的核心价值观，梅奥诊所一直通过多学科会诊方式，为病人带去最好的就医体验。

有异于国内的MDT，梅奥诊所的MDT不仅强调多学科医生之间的横向合作，还强调不同部门之间的横向合作。“参与人员除了医生，还包括护士、社工、检验科、药房等，甚至还有医疗领域的翻译。”Peter Streit告诉健康界：“因为每个病人的需求可能不一样，有些可能要手术，有些可能是非手术的。”

国内医院如何让MDT融入到“血液”呢？除了建立激励机制，Peter Streit认为，中国传统文化中包含了集体主义和协作精神。因此，要尊重和激活本土文化与历史，利用自身优势来促活MDT的发展，不能完全照搬。