锐观察 | 西部医改亮点的宝鸡模式 为何被赞“早实全”

2016
09/27

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马晓蓓 / 健康界
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具体措施行动早,制度创新见实效,改革动作面面俱到的宝鸡医改模式,到底呈现出什么格局?

“南方才子北方将,陕西冷娃排两行”,这是外人对陕西人的评价。这句话,也委实抓住了陕西人性格特点:内敛理性、实干冒险。对此,中国人民大学医改研究中心主任王虎峰深有体会。9月20-22日,他随国家卫计委赴陕西调研宝鸡医改工作,“原计划12点结束的一对一深度专家访谈,最后谈到下午4点,之后到宝鸡市中心医院接着谈,一直谈到9点。”通过与13个单位近40名代表沟通,让王虎峰深感宝鸡医改实践近年来成绩斐然,丰富了中国医改先进城市的版图和模式。

自2010年以来,宝鸡市先后被确定为国家首批公立医院改革试点城市、国家全科医生执业方式与服务模式改革试点市、国家住院医师规范化培训基地和陕西省唯一的综合医改试点市。作为全国医改大潮中地方践行的“浪花”之一,宝鸡医改工作被王虎峰用“早、实、全”三个字来形容,即具体措施行动早,制度创新见实效,改革动作面面俱到,呈现出“一破除、三创新、三提升”的全新发展格局。

“一破除”:破除以药补医机制

在2012年,全市县、镇、村三级医疗机构药品“三统一”和零差率销售以及医疗服务价格调整试点的基础上,宝鸡市从2015年9月份起,对城市公立医院全面取消药品加成,实施新的医疗服务价格,医保支付、财政补偿等配套政策及时跟进。

对县级及基层医疗机构因药品零差率销售减少的合理收入,按照“取消多少,补偿多少”原则,由省、市、县财政按4:3:3比例分担补偿。对市级医院减少的收入,采取85%由价格调整补偿,10%由市财政补偿,5%由医院内部管理消化。调整医疗服务价格1829项,并对原来未纳入医保报销的92项中医适宜技术治疗项目,全部纳入医保、农合报销,市财政列支400余万元用于补偿医保因价格调整和扩大报销范围增加的基金支出,发挥价格调整的杠杆作用,使大医院将精力、技术放在了解决疑难危重病,让更多患者留在基层。

图示:市直医院药占比由2009年的37.1%下降到了2015年的29.5%

据凤翔县医院院长李荣华介绍,根据测算,该院因药品零差率销售减少的合理收入以2011年656万为补偿基数,自2012年7月以来,省、市、县财政按4:3:3比例分担的补偿,四年内全部到位。此外,凤翔县医院在2013和2015年分别调整了两次医疗服务价格,上调34项体现医务人员劳务价值的医疗服务项目,下调47项医技检查项目,并通过医院内部成本控制,实现了药品零差率时代的医院收入转型。

创新一:“两放开一搞活”的人事薪酬制度

作为西部欠发达地区,无疑要直面医务人才“引进难、留不住、待遇低”的现实,宝鸡市选择主动出击。自2004年起,宝鸡市在城市公立医院全面推行了“两放开、一搞活”的人事薪酬制度改革。即淡化编制管理,放开人事权和分配权,搞活绩效考核。

实施淡化编制管理,放开医院人事权,允许医院根据业务发展需要自主招聘医务人才,实行人事代理和聘用合同管理,与编制内人员享有同等待遇,并纳入事业单位退休养老保障机制,解决新聘人员后顾之忧,激发医院发展活力。

放开收入分配自主权,实行岗位加绩效工资制,医务人员除基本工资外,其余收入按岗位核定绩效,采取一岗一薪、异岗异薪、多劳多得、优绩优酬。个人收入分配重实绩、重贡献,并向优秀人才、关键岗位和高风险岗位倾斜。

据一名宝鸡市中心医院康复医学科护士透露,她的岗位工资和职称待遇方面,同26年工龄的编制内护士相比有差距,但由于绩效工资“多劳多得、优绩优酬”的原则,总体收入差别不大,甚至“有时会与同科室临床大夫收入持平”。

创新二:“管、办、评、调”的现代医院管理机制

“管”:组建医院管理委员会,承担对公立医院规划、大型设备购置、财政投入、综合考核等重大事项的决策;成立市医院管理局,履行资产管理、运营评估等职能,加强对辖区各级各类医疗机构的监督管理。

“办”:创新医院管理制度。在市人民医院、市口腔医院试点法人治理结构、建立理事会和监事会,在市中心医院探索推行医联体管委会,在市第三人民医院探索董事会形式的新型治理结构;并探索市属公立医院总会计师委派制和年薪制。

“评”:健全第三方社会评价机制。自2012年起,由市纠风办牵头,定期对县以上公立医院进行包含28项分指标的量化考核,通过现场检查和书面征求共发现问题868条,并逐一反馈给相关医院进行整改。

“调”:建立医疗纠纷人民调解机制。由市政府出台医患纠纷处置办法,实行医疗责任风险储备金理赔补偿制度,扩大医疗责任商业保险试点。

创新三:基本公共卫生服务“持券消费”

从2015年5月起,宝鸡市实行城乡居民基本公共卫生项目“购买券”服务新模式。对儿童预防接种、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理等国家确定的基本公共卫生服务项目,由县区政府免费向相关重点人群发放服务券。

以孕产妇和0-6岁儿童健康管理为例,按照国家规范测算经费标准,根据服务内容核算服务费用标准,将每项服务内容量化为相应的金额,制成二联单“服务券”,由基层医疗卫生机构免费发放给服务对象,服务对象持“服务券”可在全市范围内自主选择医疗卫生保健机构免费享受相应服务,服务机构根据提供的服务内容收取相应的服务券,按月到县区妇幼卫生项目办公室结算费用。

目前,宝鸡市儿童免疫规划总接种率达到 99.74%,孕产妇健康管理率为 98.03%, 0-6岁儿童健康管理率为 94.05%。“医院服务提供的好,老百姓当然买账”,王虎峰认为“服务券”的模式体现了政府购买医疗服务的过程管理,用市场化的方法引入竞争机制,值得推广。

提升一:多举并措 分级就诊体系初具雏形

对于分级诊疗机制的建立,业界普遍对医保经济杠杆作用的发挥寄予厚望。自2014年9月,宝鸡市开始试点推进分级诊疗,通过制定新农合双向转诊审批办法,鼓励住院患者基层初诊,依病情病种转诊,未经转诊审批(急危重症除外)到上级住院,报销比例下降10%;康复期下转的不再缴住院门槛费,并提高报销比例5%。

图示:2015年县、镇两级住院病人总量上升,占比达到73.47%

双向转诊的落地被看做是衡量一个地区分级诊疗体系建立是否成功的标准之一。凤翔县医院交出了一张漂亮的成绩单。截至2016年8月底,该院向三级医院上转病人4477人次,接收上级医院下转31人次;向基层卫生院下转113人次,接受基层卫生院上转6916人次。在院长李荣华看来,这份成绩的背后是医院制度转化的成果。

针对“上转易、下转难”的问题,医院安排副院长带队科主任对全县19个基层卫生院进行走访调研,对各基层卫生院的诊疗能力和收治病种进行情况摸底。为调动医务人员下转病人的积极性,医院在县局下转病人补助100元的奖励措施上,再奖励转诊医师100元。为打消下转病人的疑虑,医院要求医务人员对病人进行医保报销比例优惠政策的宣教,如乡镇卫生院报销比例达90%,比县医院高15%。同时,成立分级诊疗办公室,专职负责上下转诊医院之间的对接沟通工作,转诊病人的出院入院手续由专制人员办理,并免费提供救护车下送病人至基层卫生院,由主管医生介绍康复治疗方案。

作为建立分级诊疗制度的前提,宝鸡市在提升优质医疗资源供给方面多举并措。以市级5所三级医院为核心,组建5个医联体;实行医师执业资质区域通用制,医生多点执业只备案不审批;开展家庭医生签约服务,组建家庭医生团队549个,签约服务185万人次;在二级以上医院设立全科医学科,为661名全科医生加注全科执业范围。

提升二:“人”是医疗服务能力建设的关键

2015年,宝鸡市妇幼保健院由省到市来了一位博士,却在工作3个月后离职,对此,院长武雅俐解释道,“家庭原因让这位博士选择去了深圳。” 由于城市二元化结构差异,导致基层招不上、留不住人的困局难解,陕西省卫计委副主任刘岭认为,破局之道在于政策倾斜,其中“凤翔县做的很好”。

“如果一名研究生到凤翔县医院来工作,政府实际要给18万元。” 凤翔县卫计局副局长孙文斌介绍道,大学本科生到县医院工作,省政府补贴3万元安家费,县政府再拿出1万元,“如果是研究生的话,县医院会再补贴4万,并提供10万元无息住房贷款”。该项政策运行4年来,2015年凤翔县医院成功引进研究生1人,2016年又有1人意向进入县医院工作。

提升三:宝鸡“大医保”体系日益完善

2013年6月,宝鸡市引入商业保险机构经办大病医疗保险,实行城乡居民同标准筹资、同标准报付,打破了城乡二元结构。报付采取单次报付和累计报付相结合的办法。现行大病报付为三段,个人自付合规费用0.8万元以上到3万元以下报付50%,3万元(含3万元)以上到10万元以下报付70%,10万元(含10万元)以上报付90%。年度个人累计报付补助封顶线为30万元标准。

同时,全面推行总额预付、临床路径指导下单病种定额付费、按床日付费等支付方式改革,实行108种单病种定额付费和41种日间手术及门诊一般康复治疗项目限额管理。

依照医保报销程序,在市内二级以上医疗机构设立“一站式”即时结报经办窗口,在13个县区市民中心设立“集中管理”报付经办窗口,优化了大病医疗保险经办流程,使患者享受到便捷、高效的服务。

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关键词:
医改,宝鸡,模式,服务券,宝鸡市,医院,医疗,基层

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