急性冠脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识发布

9月24日，在第二届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）上，业内期待已久的《急性冠脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》（下文简称《共识》）正式发布。

出血并发症已成为阻碍抗栓治疗获益的最大拦路虎

中国工程院院士韩雅玲

《共识》发起人韩雅玲院士指出，抗栓治疗的发展使急性冠脉综合征（ACS）患者的临床预后得到极大改善，但其相关的各种出血并发症也日渐增加。有研究显示，出血并发症已成为阻碍抗栓治疗获益的最大拦路虎，出血处理迫在眉睫。然而，ACS抗栓合并出血的处理却面临诸多挑战，如治疗出血和缺血风险升高的相互矛盾；不同部位出血，涉及多学科协作；缺乏明确指南或共识，各医院甚至各医疗组间处理方式迥异。因此，亟需整合多学科意见形成共识，以利指导临床实践。

多学科协作是《共识》的编撰基础

首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平

聂绍平介绍，《共识》的编撰始终坚持多学科协作的理念，并以能提供可有效执行的具体方案为宗旨，最终形成了“出血的定义与分级”、“出血的流行病学”、“抗栓药物导致出血的机制”、“抗栓治疗的出血风险评估与预防”及“抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策”5个部分，具有很好的临床指导意义。《共识》的及时发布定能为临床医师在ACS抗栓合并出血的处理中提供有益的、可供借鉴的参考与指导。

《共识》为医生协作处理ACS抗栓合并消化道出血提供了借鉴和依据

首都医科大学附属北京友谊医院张澍田

张澍田从ACS抗栓合并消化道出血角度分析了本《共识》对临床的指导意义。他指出，本《共识》的发布为消化科医师和心血管医生协商合作处理ACS抗栓合并消化道出血这一临床工作中的难点和矛盾点，提供了借鉴和依据。

《中华内科杂志》编辑部主任侯鉴君则表示，建立规范的ACS抗栓治疗合并出血的多学科处理策略势在必行。

专家们表示，在《共识》的指导下，有效、科学地落实多学科协作的理念，能真正改善ACS抗栓治疗合并出血患者的临床预期。在不久的将来，该共识的推广实施必将为我国ACS患者的预后和生活质量带来飞跃性的提升。

出血的定义与分级

《共识》推荐统一采用2011年出血学术研究会（Bleeding Academic Research Consortium,BARC）制定的出血分类标准，即BARC出血定义，并采用BARC标准对ACS抗栓治疗后出血进行分型（表1）。

出血的流行病学

《共识》提到多项研究显示，ACS院内30 d大出血发生率为3.0%-8.3%。与穿刺部位出血相比，非穿刺部位相关出血所占比率较高，且以消化道出血为主。虽然近年来手术技术不断提高，但非穿刺部位出血发生率并无明显变化，在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中甚至还有升高的趋势。一项荟萃分析显示，非穿刺部位出血使ACS围术期死亡风险增加4倍，发生大出血并发症的ACS患者甚至比再发心肌梗死的ACS患者的1年死亡率还高。

抗栓药物导致出血的机制

抗栓药物包括抗血小板药物和抗凝药物两大类，导致出血的机制主要与其抑制血栓形成有关。最为常见的是消化道出血，危害最大的是颅内出血。以阿司匹林为例，它可通过全身作用和局部作用引起胃肠道黏膜损伤、出血（图2）。

抗栓治疗的出血风险评估与预防

通常采用综合因素评分的方法对抗栓治疗后的出血进行风险评估，本《共识》推荐所有ACS患者在接受经皮冠状动脉介入（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）术前常规采用CRUSADE（Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines）评分预测出血风险（表2）。预防策略首先合理选择和使用抗栓药物，如建议ACS患者在服用阿司匹林基础上联合使用一种P2Y₁₂受体抑制剂；其次优化介入操作减少血管径路相关出血；再次建议使用口服抗凝剂的患者减少联合用药；最后调整特殊人群（高龄、低体重、肾功能不全、脑血管病、血液系统疾病等）抗栓药物和剂量（表3）。

抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策

本《共识》首次在多学科协作的基础上明确给出了ACS抗栓合并出血处理的临床路径（图4），首次制定了处理不同部位出血的具体方案等一系列具有多学科联合、个体化特色的处理措施。