三明和福建医疗保障管理体制的特征及问题分析

管理体制的合理程度是决定一项事业能否成功的最关键因素，对于医疗卫生改革这一世界难题而言更是如此。而我国现阶段恰恰是在医疗卫生管理体制上一直矛盾重重，这正是我国医改举步维艰的基本原因。正在上下各部门一片茫然，又明争暗斗之时，三明和福建终于破局，一个全新的医疗卫生管理体系正在出现，终于使人们看到了一种新的思路，至少有了一个可以学习或者批评的模版。

综合目前收集到的资料，三明和福建的医疗保障管理体制（以下简称“三明福建体制”）基本情况如下：三明福建体制起源于三明，基本原因是由于医保资金赤字，财政又无力承担，唯一出路必须对公立医院实行真正的改革，包括人事薪酬，价格和医药耗材采购等等。

面对如此复杂的改革（俗称世界难题）没有强有力的行政手段是行不通的，没有“三医联动”是行不通的，没有保障三医联动的实施平台（组织保障）也是行不通的。于是在三明就出现了特有的医改管理体制，包括一个市领导分管统筹医改相关部门；医保基金管理中心扩大职能，承担了三医联动的实施平台角色；中心相对独立运行，直至最后明确转变为了中国第一个地级市的医疗保障管理局。正是这一行政体制改革，保证了三明医改的推进，其总体成效是有目共睹的，得到多方认可。

正是在三明经验的基础上，现在才产生了福建省医药卫生体制改革的一个新的实施保障体制，即医疗保障管理委员会，以及下设的办公室（医保办）。并且，这一管理体制要在全省市、县（区）全部覆盖，一个全新医疗保障管理体制，其实也是全新的医疗卫生管理体制就此开始在中国大地出现。

三明福建体制的特征

第一，医药卫生体制改革相关的政府行政管理职能实现了实质性的组合，即实体的“三医联动”，政府对医改的领导（行政干预）力度得到了显著加强。表现为：一位省、市领导统一分管医改相关部门，领导效率大大提高；将分散和重叠在几个部门的医改相关工作（卫生，医保，药监，物价等）集中在一个部门，改变了“政出多门”的“扯皮”局面；将管控医疗服务的三个手段，即行政、道德和经济手段有机的结合在一起，对医疗服务行为的引导和监督的效果将大为改观。

第二，这一实体性的“三医联动”的实现方式（组织措施）是通过依托社会医疗保险的经办机构（医疗保险基金管理中心），扩大和增加基本医疗保险的功能来实现的。这些职能包括医保管理、药品耗材集中采购、医疗服务价格修订、医疗机构监管等，涵盖了医药卫生体制改革的绝大部分职能，其实质意义在于医疗保险制度和部门成为了推动医改的主力军。这一方式恰恰与国际上实行社会保险医疗保障模式国家和地区（如台湾）的管理体制相吻合，也符合我国医疗保障体制的必然走向（除非我们实行国家医疗福利体制）。

第三，对于新的医疗保障管理机构，卫生行政部门和人社行政部门都不再是它的直接主管部门；应该说是暂时归在财政部门，实质是相对独立运作。这种安排表面上看是为了避免当前国家行政体制造成两部门分管医疗保障的职能不清的矛盾，从深层来看是为我国建立新的医疗卫生管理体制先行探索。当前我国无论是卫生部门还是人社部门来主管医疗保险都存在一定的局限性。卫生部门受传统的计划经济管理影响太深，从理念到方法到队伍还没跟上社会主义市场经济的步伐，总医院院长的角色始终无法改变，如同时管医保，管办不分的问题难以避免。人社部门除了专业技术和人才队伍相对薄弱外，其部门的性质和职责范围也难以适应医疗保险事业的深入发展。医疗保险不仅仅是一个收钱和付费的工作，在依靠保险方式来实现医疗保障的地方，它更重要的职责是管控医疗服务供给的行为，包括费用、数量和质量等，对医疗卫生事业的发展具有引领和制约作用。如果人社部门把这些职能都承担了以后，这个部门的性质就开始转变了。因此，由医疗保险向医疗保障转变，再向健康保障转变是个必然的过程。最终，把医疗保险归入大保障、大健康的行政管理体系之中才能解决当前医保管理体制的难题。

三明福建体制的问题

随着三明福建体制的实施，可以预见的一个比较集中的批评声音，如同对三明改革的批评一样，就是政府管理权力过大，过于集中，不符合市场经济的规律，不可持续，不可复制等等。客观的说，上述说法确实是三明福建体制的一个特点，从不同的角度看也可以说是缺点。但是，由于医疗服务具有公益性和市场机制失灵的特征，改革异常复杂艰巨，一定时期的政府强有力的干预是十分必要的措施，应该坚定的实施下去。当然对这种管理体制的缺陷也一定要防范。

一方面，应该正确地把握好政府与市场的关系。中国的医疗卫生事业无论是走市场化的路，还是回头走计划经济的路都是行不通的。医改成功的关键就是要找到政府和市场的平衡点。加强政府管理，不是要回到计划经济，而是依靠政府的力量来推动医改，该政府管的就要理直气壮的管好，该交给市场的就勇敢的交给市场，特别是对公立医院的改革，就是要引入类似企业化管理的机制（现代医院管理制度），决不能再犯收支两条线这样的错误。

另一方面，在集权的同时应该加强对权力的制约。三明福建体制已经出现了有政事不分的安排，决策权和实行权都放到了医疗保障部门，这一方面容易造成决策的失误，也可能导致权力的腐败。这种情况最终还是应该从制度层面加以解决。从目前来看，重大决策权应交给管理委员会和有关行政部门，医疗保障局主要是政策的执行部门，同时管委会和有关行政部门应对医疗保障局的执行情况进行考核监管。另外，医疗保障局不要包办一切，许多经办工作可以利用社会和市场的力量，医疗保障的实现方式也要给市场留下足够的空间。到未来，有了大的健康保障部门后，这种决策和执行的关系一定会更加清晰。

总之，三明福建体制只要能有效地处理好政府与市场的关系，集权与制约的关系，就可以成为可持续，可复制的改革之路。