县级公立医院改革1：示范县领跑 成绩单秀实力

2016年4月发布的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》(以下简称"通知")把安徽天长、福建尤溪、青海互助和江苏启东四个名不见经传的县级城市推向了医改前台。作为国家2009年起始的公立医院改革硕果，这四个"优秀生"将在未来全面推进县级公立医院的综合改革中扮演"领跑者"的角色。

过五关,斩六将,示范县的称号可不是那么容易得来的。安徽天长（中部）、福建尤溪（中部）、青海互助（西部）用翔实的数据展示了示范县的实力。健康界拿到了第一手的"成绩单"，先给大家秀秀这些"优秀生"的医改成绩单。相信看完这份成绩单，读者也就明白了它们脱颖而出的原因。

示范县分类梯度明显

示范县医疗卫生机构的规模指标

从医疗卫生机构的规模看，中部地区的两个县医疗资源明显更加丰富。两县的总床位、千人均床位数、千人均卫技人员数均明显多于西部的互助县。因此，其产出的全县门急诊人次、住院人次也明显多于西部。

《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》提出，2020年县办综合性医院适宜床位规模要达到500张，三个县的县医院已经提前实现目标。不过三县的中医院规模均小于西医院规模，这个现象也符合目前我国医疗机构中"西医强，中医弱"的格局。

比较让人感到诧异的是，福建尤溪虽然总人口数少于安徽天长，总床位数也少于天长，但全县门急诊人次却超过天长十余万人次，住院人次也与天长基本持平。尤溪卫计局相关负责人士解释县内门急诊人次数量较多可能有两个，一是尤溪县内有两个比较大的经济园区，外来务工人员较多。二是可能基层乡镇人员到县级医院来就诊的人数较多。

县医院水平高留住病人

示范县医疗卫生机构的医疗技术要素指标

要实现大病不出县，最重要的是要提升县级医院的临床诊疗能力。虽然中高级职称医务人员数量和医疗设备高端的程度都一定层面代表着临床诊疗能力的高低，但显然，硬件很容易通过行政命令来解决，而人才能否下沉到县级医院却没有那么简单。在三县的医疗人才指标上，依然是中部示范县明显优于西部示范县。

2014年卫计委发布了《全面提升县级医院综合能力工作方案》， 2016年5月又出台《县医院医疗服务能力基本标准》和《县医院医疗服务能力推荐标准》，目的都在于推动提升县级医院的临床医疗能力。

前文提到，福建尤溪全县门急诊人次数量较大，县级医院临床能力较强，能够把就诊人员留在县内可能也是一个原因。福建尤溪县医院是全国第二家能够独立开展心脏手术的县级医院。其部分临床专科能力已经达到了国家要求的《县医院医疗服务能力推荐标准》，比如甲状腺癌根治、脑肿瘤切除、全髋关节置换等手术均可以在县医院施行。

在医院运行和医药分开方面，三个县也表现出色。

示范县医疗卫生机构的人均医药费用和医药分开情况

财政补偿和人才问题是关键

通过长达七年的医改实践，县级公立医院终于取得了阶段性的成果，初步确定了全面推开县级公立医院改革的示范点。县域内住院就诊率安徽天长90%以上，福建尤溪90.5%，青海互助77%，基本实现大病不出县目标。示范县下一步如何继续提升？示范县经验如何全面推广？都是面临的艰巨任务。

今年5月份召开的第四届中国县市医院论坛上，国家卫生计生委规划与信息司司长侯岩指出了县级公立医院发展面临的三个突出问题：一是床位增长速度和整个基础设施改善程度不相匹配。二是县级医院整体床位仍然不足。三是县级医院服务能力仍然不强，人才是突出的短板。

基础设施改善程度和整体床位不足这两条都与财政补偿关系密切。三个县能取得目前的改革成果，当地政府对于医疗卫生机构的财政补偿投入功不可没。而如何建立长期可持续的财政补偿机制将是一个难题。这也是青海互助县这样类似经济不发达地区的县级公立医院共同的困惑。

人才是提升临床专科能力的前提，而提升临床专科能力是"大病不出县"的关键环节。青海互助县存在吸引基本医疗人才的苦恼，福建尤溪也同样苦恼于如何吸引医学高精尖人才。尤溪卫计委相关负责人表示，县医院正在创三甲，硬件都已经到位，但学科带头人层次的人才难招。"这个层次的人才都往省级、市级大医院去了"，该负责人如是说。

致谢：诚挚感谢安徽天长市卫计委、青海互助县卫计局、福建尤溪县卫计局协助提供相关数据。