许速：医保改变医疗服务的几种可能途径

【本文系2016中国医疗健康产业投资大会暨国药励展医疗健康产业投资对接会（Healthcare China 2016)系列报道之医保与医疗服务。】

医保支付方式改革被认为是深化医改的一个关键环节，它影响到中国新一轮医改能否成功，同时也牵涉参保人、医疗机构、医保基金各方利益。

新医改以来，政府在加大医疗卫生领域支持力度的同时，也着力加快医保支付制度的改革。国务院办公厅近日印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》提到，今年将推广地方成功经验，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。

在商业保险领域，2015年8月保监会发布的《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》，对个人税优健康保险产品设计及相关业务经营条件做出明确要求。其中规定，保险公司应按照长期健康保险要求经营个人税优健康保险，不得因被保险人既往病史拒保，并保证续保。这被认为保险业承担起减轻医疗负担、服务医改的社会责任的重要一步。

在政府对医疗保险制度的思考与探索中，上海市相关方面一直走在时代前列。4月16-17日，2016中国医疗健康产业投资大会暨国药励展医疗健康产业投资对接会（Healthcare China 2016)在上海举办，700位来自政府，产业界，医疗界和投资界的高管和专家出席。其中4月16日下午举办的四大专场之一的保险与医疗服务专场行业讨论，吸引了包括上海市医改办副主任许速、上海交通大学附属第一医院副院长夏术阶、平安养老保险副总经理洪娟、众安保险副总经理姜兴明、泰康股份副总裁兼泰康之家CEO刘挺军、中金智德总经理单俊葆等在内的200余名政府、医院与产业界人士参与。上海医改办副主任许速分享了他对保险与医疗服务的看法，他认为在健康中国大战略下，保险发展真正进入黄金机遇期；他认为，保险的真正目的是提高人民健康水平，进入健康前端管理防治对于国民健康体系的建立具有重大的意义；同时，随着大数据、DRGs等先进办法的引入，公立医院医疗服务模式、学科建设、医护绩效评估等领域都会呈现一个意想不到的新局面，给保险开拓新的疆域提供新的可能。

（许速在Healthcare China 2016保险与医疗服务专场上发表演讲）

以下是部分精彩讲演内容：

我国健康险还处于初级阶段

可以说我们是一个保险大国，但不是保险强国，国内现在的健康保费已经达到1.7万亿水平，居世界第四位，但是保险的深度和密度和世界发达国家相比、和世界平均相比还是有很大的距离。从保险深度来说，2013年全世界保险深度平均为6.3%，发达国家达到8.3%，国内仅仅3%；保险密度全球平均652美金，发达市场3600美元，国内只有人均200美元。从保险总体水平看我们健康产业，我们健康保险总保费占8%，美国占40%，我们今后发展潜力是巨大的。

从09年医改开始，国家投入医改的费用每年以24%的比例增长，对于公立医院是20%的增长。保险和医疗的发展，和健康的发展，我们的空间是巨大的。但是在这样大的需求、这样的空间的情况下，为什么我们没有做上去？很多人认为，医生卫生这一块东西很难做，做健康险不赚钱，医院很难管，我觉得你们讲得对，也不对，任何东西都有内在的发展规律。

我们国家的健康产业处于初级阶段，还是在一个婴儿期阶段。健康险本身来说，还只是一个理赔性的保险，他本身没有同保险的多种功能考虑，我们只是一个理赔。所以这些问题到底是由于保险这一块的问题还是卫生的问题，实际上所有的问题都存在，所以更在这种情况下，我们怎么研究这些问题，从这个问题找出解决问题的方法，寻求这些规律，拓展健康险的发展，这是我们的一个机遇。

另外，对于健康险来说，政府、个人、市场在里面的责任切分我们也是不清晰的。但对于健康产业2013年国务院已经提出了明确的目标，目前国家在各个方面都有大量的政策支持，我们的健康保险发展是国家战略。

上海经验：划定政府的医保边界 余下的留给市场

现在上海医改为我们的保险带来什么样的机会。怎么促进政府管理职能的转变、怎么形成对医改机制性的支撑？不要认为保险对政府的管理以及对于公立医院没有关系，实际上关系非常紧密，目前我们进入经济发展的新常态，但对于促进卫生的发展、促进卫生的改革的角度，一定要加大保险在卫生方面的作用，这一块是确定的。同时我们公立医院的改革，给保险带来很大的机遇，包括在对公立医院的监管中，商业保险这一块的监管和我们的政府的资源能够进行整合，我认为是完全可以。另外保险从单一向管理型、服务型转变，这里面也有很大的文章可以做。在建立适应不同层次的保险上，政府只能提供基本，上海这次的改革把基本的目录项目锁定，就是考虑政府的基本基础上，把政府基本的边界以及市场补充的边界界定清楚，这个界定清楚实际上有利于我们开发更多的健康产品。 

（论坛现场）

上海已经可以动用医保的个人端制订保险产品，我们也可以考虑国家的税优政策购买健康产品，但是我们的健康产品是不是可以使老百姓真正受益，让老百姓的健康水平有所提高？日本的肿瘤的早发现做得最好，早发现达到80%，肿瘤已经不构成疾病负担，实际上日本就是做了政府三个十年的肿瘤防治计划，其中有一个很重要的防癌保险，不是给你理赔多少钱，实际上从肿瘤防治开始就是通过保险引入服务，形成支撑性的机制，使我们的老百姓，最后肿瘤的防治形成个体化的方案。实际上我们需求是巨大的，刚才我们是一些静态数据反映数据，实际上我们市场上的潜在的一些空间还根本没有认识到。

同时我们也可以统一我们的健康保险使我们的医疗的服务模式转变，使我们的医疗和防治进行融合，实际上我们的医疗的模式转变，从我们循证医学向精准医学转变，在这个模式过程当中，在不同的阶段，不同的切入点，实际上对商业保险都带来了无穷尽的机遇。 同时互联网+医疗，医疗+互联网，这一块也给我们健康保险带来了机遇。 

健康保险与公立医院改革相互交织

国家总体的目标都是非常清楚的，公立医院必须坚持公立性，要解决医院逐利性问题，所以上海这次的改革，我们重点探索了怎么建立对公立医院的评价体系和管理机制。如果这样的评价体系建立这样的标准，比如门诊量、出院病人，这样的指标导向一定是费用越高越好，规模越大越好。

这次出来的考虑是利用DRGs的原理，结合大数据分析，从数据找出问题，找出规律立足于数据寻求解决办法。我们通过大数据，把公立医院的产出是病种，我们是把我们的3年接近1000亿收入大概700万的出院病人，分出了6000多个诊断，每一种诊断加上技术的整合，通过这种病种的整合，通过全市的平均，我们就可以把我们出院病人的总的平均数进行比，这样每一个医院的平均指数，也就是说每个医院的组合，病种指数就出来了，每一种病种指数我们可以知道它的费用，也可以知道费用的结构，所以根据这个情况我们就制定公立医院的评价标准，医院的平均病种组合数，药品费用，耗品的费用，人员成本，同时病种指数当中的医保费用以及各种费用，这就是公立医院的标准，基于这个标准之后我们就可以对于公立医院的政府投入，什么样的指数什么样的投入，什么样的投入，医保怎么样的给付，什么样的指数费用怎么控制，包括薪酬怎么提取。

实际上来说我们过去是没有标准的，现在建立标准管理是一个真正意义上的发挥每一个学科，每一个医院主观能动性的管理，我们过去总量控制一刀切，现在我们就可以根据不同的学科就可以差别化进行资源配置。

大数据标准出来后，医院会发生非常重要的时刻到了，医院以收入为中心的时代结束，以成本为中心的时代到来。同时，这这样的背景下，保险和医疗成为同向发展，保险公司就可以开发大量的产品。商业保险和政府之间错位发展，更多在服务端，大量通过服务产品切入。

健康保险与社区卫生改革

我们不能把我们的社区当做我们的行政事业单位管理，我们当时就定了，政府是一个资源的整合平台，也就是说，我们既然是平台，很多保险公司弄万家诊所、健康管理机构，今后都可以整合到平台上去。只要政府对这一块建立了标准，根据这个标准，政府可以购买体制内医生的服务，同样可以购买商业保险底下的家庭医生服务，所以这一块全部打通。

最近国际上有很多医疗集团，我说这是非常好的事情，体制内的改革一定是要靠体制外的改革联动考虑。家庭医生可以在体制内政府购买，体制外商业保险同样可以购买。目前我们已经做了基本的目录，制订了六大类、141项政府的工作项目，每个项目政府应该怎么拨款，家庭医生怎么取酬等等都做了细致规定，这一块给商业保险提供了巨大的发展机遇。

在这里讲我们的肿瘤的防癌保险，形成肿瘤的机制，这种机制形成之后一定把家庭的资源，公立医院的资源加上社会资源整合在一起，我们的目的不是为了盈利，保险一定会盈利，但是盈利的前提首先利他的利己，把老百姓的健康先考虑，就是利他的利己，所以我觉得我们要有一种利他利己的思想，我们通过精准的表现做到这一块，家庭医院可以通过筛查高危病人，这一块我们都可以做到，同时我们现在有这么多的技术的发展，这一些技术今后也必须整合在家庭医生平台上。

健康保险的转型：第三方告知

第三健康保险和第三方告知，实际上是保险本身的转型，也是公立医院的改革的必须。我们的结果都是在高度信息不对称形成的，国际上一定有第三方告知机制，病人入院开始你应该是什么的路径，可能发生的风险以及费用，对于这样来说，包括今后的费用通过什么方式来，是一种信息的不对称，是从信息提高老百姓知情权，以这个切入，进入医院病人的控制和管理，所以我觉得这一块上海去年已经做了，所有的告知的费用降低了23%，病人还很满意，告诉你生了什么，我们有几种办法，这种方法大概的时间，痛苦程度和费用是多少，告知全部给他，放入病历，告知之后，也是约束制衡医院医生的行为，这个行为我认为都是在规范的前提下，这一块都可以这么做，这是我们去年做的这一块。

如果我们医院通过这种评价体系，逐步形成以成本为中心的导向，加上商业保险的切入，我觉得我们这个体系可以逐渐完善。最近，第三方告知我们是这么做了，但是我们最近也在考虑这些问题：怎么能够从过去的大病考虑切入，过渡到今后的设计保险产品切入，以及保险的高端人群已经买的保险怎么引入。所以我们这一些原则——第三方告知不讲——实际上提供了一个切入点，这种切入点是我们通过保险产品，通过病人的购买，以及病人的委托机制，使我们的保险管理能够做上去。

英国著名的狄更斯讲过，这是我们最好的时代，也是最坏的时代，适应这个时代就是最好的时代，不认识这个时代我们就将被时代淘汰，谢谢大家！

（根据现场讲话删减后整理，出入部分已原讲话为准，小标题为后加。）