詹积富：因为“一把手”到位 三明医改才能到位

随着中国医改进入深水区，三明医改成为关注焦点与学习榜样。2016年3月20日，三明市委常委、宣传部长、市医改工作协调小组组长詹积富做客由“大医云谷”论坛举办的对话活动，深度剖析三明医改精髓。

首先，詹积富认为，三明医改的成功很大程度上取决于党委和政府部门的“一把手”挂帅职能。“党委和政府部门作为为百姓提供基本医疗服务的保障部门，应该承担起对公立医院的建设、监督、管理职责，将人事、运营等权力归还给公立医院。”

其次，詹积富将改革人事薪酬制度作为调动医务人员积极性的重要手段，其前提是改革医院工资总额核定办法。“这是三明市做的比较成功的地方。”詹积富补充道，将医务人员工资总额与药品耗材收入、检查化验收入脱钩。随后，逐步推行院长目标年薪制、医生目标年薪制、全员目标年薪制。

此外，在詹积富看来，调整医疗服务价格是各个省份推进医改过程中必须要面临的一个难题。“三明市共进行了5次医疗服务价格调整，总计调整4000多项医疗服务项目。”詹积富认为，调整医疗服务价格需在腾出空间的前提下，逐步调整。

在改革医保过程中，三明市逐步推行“三保合一”，以提高基金使用效益，发挥医保在药品采购中的主导作用。据詹积富介绍，三明市成立了医保基金管理中心，将分散在人社部门与卫生部门的医保整合起来，并由财政部门代管。

“一把手”挂帅 管办分开

由于医药收入增长过快、医保基金收不抵支、医患关系愈发紧张等原因，2012年开始，三明市正式启动医药卫生体制改革。“出现这些问题的根本原因是什么？医院？医生？还是制度？”詹积富说，经过分析，三明市认为是制度造成的。

“制度改革就必须由政府部门牵头。”詹积富强调，三明市首先理顺了领导体制，将涉及医疗、医保、医药等领域的事情归由一人管理，打破多头共管的局面。然后，理顺政府部门与公立医院之间的权责。

“政府部门应该将医院围墙内的权力交还给院长，由政府承担的责任，政府必须担起来。”据詹积富介绍，三明市公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务的投入均由政府负责。对改革前的公立医院历史债务问题，经调查后，统一纳入政府性债务统一管理。

而对于公立医院的人事任命、日常运营等事宜，詹积富认为应该归还给公立医院，政府在其中可以发挥管理与监督功能。三明市将医改工作纳入各级政府绩效考核，建立了院长绩效评价体系。“借此，政府部门等于牵住了医院的牛鼻子。”詹积富表示，政府积极承担相应职责，而公立医院则可以回归公益性。

此外，詹积富在演讲过程中反复强调政府应该强化信息公开。据悉，三明市建立了医药、医疗、医保信息透明的公开机制和“健康三明”网站服务监督平台。通过这一平台，全市22家公立医院的运行情况、医保基金运行情况、药品耗材价格等信息均可以查到。

实行目标年薪制 改革薪酬

三明医改备受关注的另一焦点是院长目标年薪制与医生目标年薪制。与之相比，詹积富认为，三明市做得最成功的是工资总额制度。2013年开始，三明市实行新的工资总额制度，将医院医药收入结构分为药品耗材收入、检查化验收入与诊察护理床位手术治疗收入。而工资总额以不含检查化验收入的的医务性收入为基数。

在改革工资总额制度的基础上，三明市实行了院长目标年薪制，由财政全额承担，由卫生部门按月发放。随后，三明市实行了医生目标年薪制，参照国际上医生收入一般为社会平均收入3—5倍的惯例，对在职临床类、技师类和临床药师类医务人员，按照级别和岗位，实行不同等级年薪，并由院长在工资总额下，根据医院考核办法，进行合理分配。

“医院内部分配是进一步改革，三明市实行工分制计算，以解决科室与科室之间、一线人员与后勤人员之间的薪酬差别。”詹积富强调，三明市的改革没有办法让每一个医生都不流动。“实行年薪制，就必须打破原有的人事制度与薪酬制度。”

2015年，三明市开始推行全员目标年薪制。在规范工资总额下，医生、护士和行政后勤团队分别占50%、40%和10%。三明市的这一做法被认为是体现了薪酬向医务人员倾斜，向一线人员倾斜的基本原则，能够调动医务人员积极性。

调整医药价格 腾笼换鸟

在调动了政府部门、公立医院、医务人员的积极性之后，三明市开始改革医药制度。詹积富认为，药品回扣问题不单纯是药品加成的问题，实质上应该是药品流通领域的问题。“90年代的时候，药品交易费顶多是一条毛巾、一件家电；现在，药品流通领域充满了违法行为。”詹积富强调，由于可以过票洗钱，滋生出了药品灰色收入的空间。

2013年，三明市全面取消药品加成，政府每年定补专项基金1126.5万元。与此同时，三明市实行药品耗材联合限价采购，以降低药品流通领域的成本。在保障质量的前提下，三明市实行最低价采购，执行“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，从源头上堵住药价虚高等问题。

三明市的限价采购行为是否会影响福建省卫计委实行招标采购的进程？对此，詹积富回应称，“福建省招标已经进行了4年了，福建卫计委支持三明的改革。”

2012年，三明市实施了对重点药品的监控，将辅助类、营养类、高回扣、“疗效不确切、价格不确切”的129个品规“神药”进行重点监控。詹积富在演讲中特地强调了这一举措的重要作用。据悉，实行监控的当月，药品支出下降了1673万元。

此外，三明市从医生处控制药品“大处方”行为。主要做法包括控制均次门诊费用和均次住院费用；严格控制医师处方权；执行抗菌药物分级管理制度等。

腾出了空间，三明市开始“换鸟”。据詹积富介绍，三明市先后进行了五次医疗服务价格调整，提高医院的医务性收入占比。以三级医院普通门诊诊查费为例，主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师的分别提高到48元、38元、28元、18元，医保基金统一报销18元。

据詹积富介绍，2015年，三明市医务性收入在总收入中占比已经上升到64.78%，药品耗材收入占35.22%。“据我所知，目前，三明市的部分医院中，药品耗材占比已经下降到28%。”

推进三保合一 改药采方式

医保管理体制改革一直被视为医改的关键环节，三明市首先通过实行“三保合一”理顺医保管理体制。据詹积富介绍，三明市成立了医保基金管理中心，由财政部门代管，主要承担药品限价采购与结算、基金管理、医疗行为监管、医疗服务价格调整等职能。

“三明市在用药目录、诊疗目录、服务标准等方面将职工医保与居民医保实现了统一。”詹积富表示，目前，三明市县级医院平均住院费用大约为3000—4000元，患者自己需要承担1500元左右。到市级三甲医院看病，个人承担费用在2000—3000元之间。

推动医保制度改革的过程中，医保部门被认为能够发挥代替医疗机构与药企进行价格谈判、代表患者对医疗机构的医疗行为进行监管的双重作用。三明市将药品集中采购职能并入医药管理中心的做法，便成功改变了传统的药采方式。

具体流程是医院向医保中心报送临床用药需求目录，医保中心负责统一采购和结算。通过这一做法，三明市认为能够彻底切断医院与药品耗材商之间的资金来往，也能够彻底解决医院、药品供应商、医保机构之间长期解决不了的“三角债”关系。

最后，詹积富分享了他对分级诊疗的四句箴言，“一是基层要承担得起，二是百姓要愿意去，三是上级医院要愿意转下去，四是医保要跟得上。”詹积富表示，目前，三明医改已经进入了第二阶段，未来的方向是提倡医院向建设内涵式医院方向发展。