孙兴怀：把控医院管理的三条命脉

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院又名上海市眼耳鼻喉科医院，成立于1952年，占地33亩，总院位于上海市汾阳路，是在一家犹太医院旧址上建立起的西医专科医院，也是目前全国范围内唯一一所集眼科和耳鼻喉科医、教、研为一体的三级甲等专科医院。

在"精诚 团结 求实 创新"的院训指引下，医院建院至今，医学大师和精英人才不断涌现，在几代医学工作者孜孜不倦、坚持不懈的努力下，该院的医学学术造诣深厚，其眼科和耳鼻喉科的医疗、教学和科研水平，在专业领域内无可争议地位居全国前列。目前，眼科和耳鼻喉科均为国家教育部重点学科，同时也均是国家临床重点专科。

大医精诚，患者趋之若鹜，医院近65%的患者来自外省市。现年门诊量超过170万人次，年手术量接近9万人次(其中门诊手术量5.5万人次)。这与医院有限的建筑面积和员工数量形成了鲜明的反差。

一方面，要保证一流的医疗质量，提高患者的满意度；另一方面，要提高医院的运营效率；同时要兼顾公平原则，平衡好医生的工作压力和收入水平。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的院长孙兴怀，从2005年执任院长至今，严格治院，积极改革，在上述三方面成绩斐然，治院经验丰富。为此，健康界对他进行了采访。

孙兴怀院长

注重医患沟通质量

健康界：作为一名眼耳鼻喉科领域的专家，您对治疗这部分患者有怎样的心得体会？

孙兴怀：眼科和耳鼻喉科是医学领域的两大专科，也是本院的专长。我认为要提升这些患者的满意度，建立和谐的医患关系，首先要关注他们罹患的疾病特点，以及目前医疗中存在的不足，因为这两者都直接关系到患者看病的主要诉求。

首先，罹患眼耳鼻喉的疾病大多数都有心身疾病的特点，这些疾病的患者容易产生心理问题。眼耳鼻喉都是人体的特殊感受器，与头面部12对脑神经密切相关。一旦这些感受器受损，尤其是耳鼻喉的损伤，发病位置深且隐蔽，难以快速查明治愈，患者因此容易产生焦虑、忧郁的精神心理障碍，促使原有症状恶化和病情复杂化，形成恶性循环，最终容易造成久治不愈的感觉。眼耳鼻喉科医生必须认识和重视这个事实，否则很容易产生医患矛盾。事实上，这几年伤医事件案例发生最多的科室就是耳鼻喉科。

其次，有些耳鼻喉疾病的诊治无法量化。那些能够通过视力或听力检查来量化的疾病，诊断治疗相对明确，但是对于那些无法量化的疾病，例如耳鸣，至今尚无任何一种方法能测出耳鸣轻重，医生就必须耐心倾听患者的主诉。一般来说，患者的主诉总是有一定道理的。对此，医生应恪守实事求是的原则，尽可能向患者解释，提供医疗救助。如果病症实在无法解释，或是医学目前尚无解决办法，应委婉解释，提醒患者定期观察，做好随访，患者也能理解。

有时，患者的主诉，不仅能帮助医生判断病情，还有可能推动医疗技术和服务的进步。我是眼科医生，眼科有一种常见的手术叫白内障人工晶体置换术。经过手术患者视力可达1.5。但是，有的患者术后还是感觉不舒服，看东西跟过去不一样，发亮，发蓝。这种主诉容易引起医生误解，因为视力检查是好的，自然认为治疗没问题。其实，后来认识到白内障手术后部分患者出现的蓝视症，发明了带中和蓝光的黄色人工晶体。另外一个例子，有些人主诉生活工作中视物模糊，但体检视力很好1.5，难以理解。结果是，研究发现1.5的标准视力，是在检查室内极清晰的对比度中测出的，而生活中并不是这么回事，存在不同对比敏感度，尤其是夜晚对比度降低后，原先检查的1.5视力可以降低到只有0.3。对于这样的患者，即使标准视力再好，在生活中也会觉得不适应。

所以，眼耳鼻喉科医生在为患者治病的过程中，要重视倾听患者的主诉，注意沟通方式，同时学会用整体观看待问题，耐心仔细分析病症，让医疗服务更加细化和人性化。

缩减病房床位量 扩大门诊手术量

健康界：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院占地面积不大，面对庞大的患者流量，医院采取了怎样的应对措施？

孙兴怀：确实，医院目前有限的建筑面积与庞大的医疗需求量是一对矛盾。为了保证医疗秩序，医疗质量，促进医患关系和谐，我院采取了两项重要举措，一是缩短平均住院天数，提高病房周转率；二是扩大门诊手术量。

我反对病房加床，原来我院也习惯加床，病房床位总数曾达到550张。医院本来面积不大，加床后整个病房环境都搞乱了，患者住院体验也不好。2009年新病房正式启用后，为保持良好的住院环境，采取了取消加床、缩减床位总数的改革，实际开放床位总数下降到374张。但我们的住院患者量和手术量却不断攀升。这项改革的关键是缩短平均住院天数和提高床位周转率。

原来我院平均住院天数是7.66天，缩短到现在的3.62天，这对于像喉癌或视网膜玻璃体等这种较大的手术而言，时间是很短的。要缩短平均住院天数，最可行的方法是缩短术前住院时间，将术前检查提前在门诊完成。这样，患者第一天收治入院，第二天就能手术，如果没有术后并发症，第三天就能出院。

缩短平均住院天数受益颇多，医院高效利用了床位，等待住院的患者不会累积；患者住院时间缩短，住院费用随之下降；年轻医生学习到更多疾病，手术上台机会增多；患者住院后能够马上手术，疾病得到及时治疗，满意度也提高了。从经济效益角度分析，外科系统运营90%的费用发生在手术前后三天内，剩余住院时间收取的费用，比如输液费、护理费、床位费等，最多只占住院总费用的10%。所以，医院与其"赚取"这个10%，不如舍弃它去"赚取"另一个90%，这样同一实际单位时间内能获得额外的80%，经济效益反而提高。

健康界：缩短平均住院天数是牵一发动全身的改革，在改革的过程中，医院遇到过什么问题和困难？又是通过哪些途径顺利解决的？

孙兴怀：就医院的操作层面而言，缩短平均住院天数的改革，是从我院一个特需病房开始的，我发现那里虽然收取的住院费用较高，但是所有疾病在病房周转的时间均是三天。这说明医疗流程可以实现，医疗技术可以覆盖。换句话说，这种病房的运营模式可以尝试在普通病房推广。

尽管这样预测，大规模推进这项改革，仍受制于计划经济时代的工作方式。以病理科为例，当时按国家规定，一周出报告是合格的。但仔细观察病理报告的整个工作流程，从送标本、标本处理、打报告，到发报告的各个工作环节，就会发现每一环节都存在时间浪费、工作效率低下的现象。其实，病理标本制作技术已经实现自动化，取材、固定、包埋、切片、染色几个小时就能完成，大多数的病理报告次日就能拿到。类似的情况在放射科和检验科均有存在。显然，习惯了的工作流程和懈怠的工作态度是导致工作效率低下的根本原因。

针对这种情况，我院改革双管齐下，在优化工作流程的同时，实行激励机制，将工作效率与每一个科室的绩效考核挂钩。比如制定奖惩标准，三年的平均住院天数，每下降0.1个百分点，给予绩效奖励多少；反之，扣减相应绩效多少。这样自上而下的推进，平均住院天数就逐渐缩减下来了。

在这项改革取得明显成效、平均住院天数减少时，出现一个问题：我院的住院床位使用率却远远低于90%的行业标准。工作量成倍增长，但床位使用率却无法达到90%，这是为什么？事实上，产生这种情况的原因，是由于当时行业的指标测算公式是按照分子为实际应用床位天数，分母是365天，包含节假日和双休日。但当平均住院天数少于7天时，医院从节约患者住院费用、医院管理和员工休息等角度考虑，是不会在上述节假日时间段内安排患者住院手术床位的。因此，当平均住院天数不到7天时，就不能再按照原先的行业标准来考核了，应该从实际情况重新核定相关考核标准。

健康界：关于扩大门诊手术量，您是怎样看待的？医院在这方面采取了哪些举措？

孙兴怀：我们提倡日间门诊手术，扩大门诊手术量，它适用于以外科手术为主的专科医院，是缩减病房床位数量的另一项有效途径。目前，我院白内障手术，除有合并症或有要求住院才能报销（其实这也是不合理政策的限制）必要的病例以外，绝大多数（70%以上）均在门诊完成。

2007年，两位欧洲眼科医院协会的主要负责人CEO和CFO，来我院访问同我谈起很多发达国家的眼科医院，都采用了缩减病房床位数量，扩大门诊手术量的新型医院管理模式，其主导思想是缩小医院住院规模，节约医院经营在土地、房产、床位、设备和人力上的成本。同时，帮助医疗费用支出方，包括患者和政府，节省花费。以荷兰鹿特丹眼科医院为例，这家公立医院经过四年管理模式上的改革，病房床位数量由原先的120张减少到3张，而手术量却一直在上涨。

在我看来，这种国际专科医院的管理模式十分先进，大门诊、小病房是眼耳鼻喉专科医院的未来发展理想模式。我院浦东新院在规划时也曾有过这样的考虑，但受制于目前的国家医疗政策在医院建设上的要求，即医院建设面积是根据核定床位数量来计算确定的，实现大门诊、小病房的理想仍有一定困难。

重视医生的劳动价值

健康界：外科是为医院创收的重要领域，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院属于一家以外科为主的专科医院，在绩效考核制度方面，除了之前提到的加快床位周转率以外，还有其他什么举措？

孙兴怀：虽然外科能够创造可观的经济收入，但至今我院采取的绩效考核制度不是根据收入来定，而是根据工作量。作为院长，我也从未给任何科室规定过经济指标。

用收入作为绩效考核的衡量标准有诸多弊端。第一，医生容易奔着经济利益去工作，哪种检查项目、药物收费高，就选择哪种诊断治疗手段。第二，目前的医疗收费本身就不合理。过去制定的医疗检查项目和药品价格与同类新产品的价格没有可比性，而且报价机制和审批机制都不科学、不完善。这样最终就会形成依赖医疗设备来收费，医生的劳动价值无法体现。因此，我院历来执行的绩效考核标准是工作量，这样较为合理。

但是，要重视劳动价值，单纯考虑工作量仍不够，还要重视工作内容。以眼科为例，有些疾病，比如近视眼，专家门诊一天上午可以看60~70名患者；但另一些疾病，比如眼科肿瘤，一天上午最多只能看20~30名患者。两者单从量上，前者比后者多，但结合工作内容，即疾病的复杂程度来考虑，数量上的比较就失去意义。另外，现在的分配制度也有问题，同一级别的挂号费收费价格一样，提成也一样。但事实上医生看每一种疾病付出的劳动价值是不一样的，时间也不一样。比如，年长的专家，他（她）看的疾病通常都是一些疑难杂症，耗时长，而且都是被其他医生建议过来会诊的患者。如果单从数量上来取酬，他（她）的劳动付出显然与他（她）的门诊实际收入不相称。

因此，合理的绩效考核和分配制度需要将疾病的疑难程度，医生诊治疾病承担的风险，付出的精力和时间三个要素纳入考虑范围。

就医生的薪酬体系而言，我认为要体现医生的劳动价值，最好实行年薪制，而不是计件制。计件制是一个过渡，是在三甲医院人满为患，分级诊疗尚未实现，老百姓预约看病习惯没有养成的现实困境下，不得已采取的一种应对方式。等到这一局面改善后，医生的工作方式和薪酬工资制度应效仿国外，实行看病预约制，医生每月根据既定的患者数量，保质保量，有计划开展医疗工作和教学、科研工作。