医院内窥镜消毒不当 近300人可能感染HIV

最近，美国马萨诸塞州的Baystate Noble医院向自2012年6月至2013年4月在该医院做过结肠镜检查的293名患者发出通知称，他们有可能感染血源性病原体（blood borne pathogens）。

1月22日，Baystate的声明称，他们从2012年6月起开始使用新款结肠镜检查设备，这款设备和之前设备的消毒程序不同。由于培训上的失误造成了最后一个阶段的消毒程序出现错误，导致一个内窥镜没有进行恰当的消毒处理。直到2013年4月，医院发现问题之后对消毒步骤进行了改变。医院以为事情就这么结束了。直到2015年12月马萨诸塞州公共卫生部（Massachusetts Department of Public Health）在Baystate Noble进行实地勘察，并给医院下了一纸通告后，医院才意识问题的严重性，在2012年6月至2013年4月之间进行结肠镜检查的患者有可能因此感染乙型肝炎、丙型肝炎甚至HIV。

Baystate Health的传染病医生莎拉·海斯勒（Sarah Haessler）在一项声明中称：“患者感染的风险很低，但是也不是没有。”现在医院已经给这293位患者发送了通知，将免费给他们进行乙型肝炎、丙型肝炎和HIV检查，同时还开通了热线电话来回答患者的问题。

近年来，美国因为内窥镜的消毒问题引发的医疗事件不断爆发。疾病预防与控制中心（Centers for Diseases Control and Prevention）称，每年有5000万美国人进行结肠镜检查，而由内窥镜消毒不当引起的疾病远高于其他任何医疗设备。

近3年，美国有16家医院都发现十二指肠镜的检查会导致细菌和病毒传播，但是都没有因此发出警告。2015年，因为内窥镜消毒不当造成哈特福特市281人可能感染耐药性细菌，还造成了加州两名患者的死亡。2013年，亚特兰大一家门诊手术中心也456名患者发信称，由于内窥镜的问题他们有可能感染了HIV、乙型肝炎和丙型肝炎病毒。

除了医院消毒等问题会造成细菌和病毒感染之外，一些公司的产品本身存在漏洞也造成患者的感染。

今年1月，奥林巴斯（Olympus）公司因生产的十二指肠镜会传播抗药性超级细菌而召回TJF-Q180V十二指肠镜，并对其进行再设计和改造。TJF-Q180V十二指肠镜于2010年上市。美国参议院卫生、教育、劳工及退休金委员会发布的一项调查报告显示，奥林巴斯在2013年就已经知道了其生产的十二指肠镜会散播细菌，但是“从未将这个信息提交FDA，也没有警告使用者。”

“如果奥林巴斯早一点召回，无数患者也就可以避免感染抗药性超级细菌了。”美国众议院议员刘云平（Ted Lieu）说，“奥林匹斯的召回决定还需进行调整以确保其有效性，因为此前奥林巴斯的类似决定就曾失效。”刘云平还认为另外两家十二指肠镜制造商宾得（Pentax）和富士能（Fuji）召回其生产的十二指肠镜。

医院感染问题从来都不是小事，也很难降低到零，不管在美国还是在中国都是如此。但是在出现问题后，这些医院和制造商的不作为很难让人容忍。只希望我们的医院能时刻将患者的安全放在第一位，发现问题后能及时纠正。

参考资料：

1. Olympus asks hospitals to return Q180V duodenoscopes for redesign

2. Improper disinfection procedures may have exposed 293 Baystate Noble patients to hepatitis, HIV

3. Number of scope-related infections higher than previously reported by FDA, Senate committee finds

4. Baystate hospital warns nearly 300 patients of infection risk from dirty scope