廖新波：从三明模式看全国医改 医生是核心

央视新闻联播用一段长达五分多钟的“三明医改”报道将这座明星城市再次推向公众视野。近日，业界、媒体纷纷讨论三明医改在全国是否具备可复制性，是时候为这场讨论画上一个短暂的句号了。

在于12月19日由“大医云谷”论坛举办的对话活动上，原卫生部疾病控制司副司长、现在世界卫生组织任职的邵瑞太与广东省卫计委巡视员廖新波等微信群友就中国当前医疗体制改革面临的主要问题进行了讨论，并对时下热议的三明医改抒发了各自的己见。

“三明医改做得比较好的是政府积极参与。”廖新波认为，三明模式以药改为经济杠杆，业界担心如果将这一做法推广到全国，恐怕很多药厂将面临倒闭。但廖新波强调，药改的终极目标是使药价回归最合理的位置，而不是一味地降低价格，“但三明医改恰到好处地将一些劣质药厂淘汰。”

对于三明市首创的以院长年薪制为代表的医务人员薪酬体系，廖新波认为，公立医院改革最主要的方面就是要通过建立激励机制以引导医务人员开展正确的医疗行为。“医生离开公立医院的原因无外乎两种，一是医生难以适应新环境，二是医生价值在别处能够得到更好发挥。”

三明医改是否能够推向全国是一个需要辩证看待的问题，各地应根据自身“国情”，吸取三明医改的优点，剔除三明医改中走过弯路的地方。放眼全国医改现状，廖新波认为，虽然其目标是缓解看病贵、看病难，但中国医疗体系的症结并不在此，“三医”中都存在尚未解决的难题，实现联动着实困难。

医院：床位不是不够 而是不均

公立医院改革作为医改的重头戏，却始终难以突破瓶颈。一直以来，国家将解决看病贵、看病难作为医改的目标，但廖新波认为，中国医疗体系现存的主要问题是缺乏公平性与可及性，本应提供基本医疗服务的公立医院却被要求提供优质医疗资源，但又因财政补贴不足，使得院长只得从市场中获取资源。

按照理论设计，政府办的公立医院应该保障最基本的医疗，而社会资本办的民营医院应该为不同层次的有不同需求的患者提供医疗服务。“但由于欠缺理论支撑，混合所有制的性质发生了变化，使中国医改陷入了尴尬的境地。”廖新波说。

十三五规划提出，到2020年要达到千人床位6张，廖新波认为这是一个错误的概念。“现在的床位不是不够，而是不均，解决床位不均的办法靠市场基本上行不通，应该靠政府主动去调节。”廖新波强调，中国试图通过建医院、扩床位以解决看病难的想法不是主流趋势。

“我的认识和廖主任一样，有些地方政府建立超大型医院，我不知道政府是如何做这种决定的，但这对解决看病难、看病贵的问题无疑是火上交油。”邵瑞太补充道，无限制地建医院不仅是浪费医疗资源，而且是一个错误导向。

廖新波认为，分级诊疗制度是解决中国看病难的好办法。“不管是什么体制的医疗体系，都在实行分级诊疗，只有中国患者在随便就医。”廖新波指出，在中国，政府办的公立医院没有办法控制自己的规模，扩建现象仍然严重。

医药分开难解看病贵难题

国家希望通过公立医院改革、建立分级诊疗以解决看病难的问题，希望通过实行医药分开、取消药品加成解决看病贵的问题。“但我认为医药分开不能解决看病贵的问题。”廖新波解释道，单纯地看药占比，药费在整体医疗费用中的比例尽管很高；但对个体患者而言，药费并不高。

廖新波举例称，之前，药占比大约占40%左右，取消15%的药品加成，相当于为个体患者减少了6%的医疗费用，“2万元的6%根本解决不了看病贵的问题。”廖新波认为，仅仅实行医药分开，如果其他补偿措施不到位，医生主观能动性难以发挥，看病贵的问题依然存在。

医保：支付制度亟需改革

医改任何一个环节的成功都需要医保的帮助，但中国医保制度改革恰恰处于缺位的状态。目前，中国医保支付以住院与不住院区分报销的标准，“这是一个很蹩脚的政策。”廖新波认为，中国医保支付制度存在的主要问题是没有鼓励医院、医生、患者用最廉价的办法解决疾病。

住院才能报销的政策容易导致医生与患者滥用住院资源，一些在门诊能够解决的问题也不会选择在门诊解决。廖新波举例称，美国的医保支付制度分为医院服务、医生服务、检查三部分，不同的医生有不同的账单，需要到患者家中确认。

邵瑞太同样认为，如果将中国医改与美国相比，容易误入歧途。“与美国相比，中国医疗资源的平均利用率比较高，但从医疗资源占GDP的比例来看，中国是绝对不能向美国学习的。”

医生：医改的核心

医生作为医疗服务最直接的提供者，就注定了任何脱离医生的改革都将失败。廖新波认为，看病难之所以不能通过建医院、扩床位来解决的原因便是因为医生资源。“培养一个医生很难，即使建再多的医院，有再多的床位，没有医生，谁来提供医疗服务？”

同样，分级诊疗制度尚未建立的很大一部分原因就是基层没有足够的医生资源提供可靠的医疗服务。“按照中国现行教育制度，培养全科医生需要很长一段时间。”我之所以力推多点执业的目的就是希望倒逼医生价值回归，使得医生不再是医院创收的工具。

自国家实施多点执业以来，由于院方阻拦等各种原因，始终难以获得突破。“医生的成长当然离不开医院的培养，但是，成长后的医生应该是社会的。”

2015年以来，医生集团迅速发展，体制内、体制外医生集团相继建立，这一形式同样被视为丰富医疗体系的重要一环。但已经成立的医生集团纷纷反映，中国医生集团的注册尚处于空白。“我认为医生集团的注册不能被阻拦，至于医生集团将来以一种怎样的模式为患者提供服务，又是一种就业模式的问题。”廖新波讲道。

对话活动上，林峰等医生集团创始人与廖新波还就医生集团的注册、医保支付制度、医生多点执业等与医生集团发展休戚相关的话题进行了简短的谈论。“关于医生集团的若干问题，希望今后还能有机会多多讨论。”邵瑞太在主持中这样总结道。

三医联动的地基尚未打好之前，中国医改恐难获得成功。廖新波认为，中国医改最起码应该实现三个回归：对生命尊重的回归，公立医院公益性的回归，医生价值的回归。

邵瑞太在活动接近尾声之际讲道，“我记得在1987年，英国政府发布医改白皮书的第一句话就是，‘在医疗领域有一个基本矛盾贯穿人类历史，那就是人类对医疗服务无限制的需求与有限的医疗资源及医疗技术之间的矛盾。’”也正是因为这个原因，邵瑞太对廖新波所讲的三个回归非常推崇。