李玲：老龄化倒逼医改 公益性机制必须建立

老龄化时代的到来被社会各界普遍认为是一种危机，但在北京大学中国健康发展研究中心教授李玲看来，塞翁失马，焉知非福，中国人口老龄化或许能够为中国医改带来更大的机遇。

从问题导向的角度看，李玲认为，老龄化能够倒逼医改，促使医院公益性机制尽快建立。“人口老龄化所带来的直接影响是医疗费用的急剧增加，在全国医改尚未取得突破性进展、公立医院公益性尚未建立的今天，老年人医疗费用的增加或许能够带来医改的破冰。”

在12月3日召开的中国卫生经济学会第十八次年会上，李玲表示，尽管医改在轰轰烈烈地推动，但老百姓的获得感非常有限。随着老龄化的快速发展与医疗费用的急剧增加，中国政府应该承担起责任，建体制、改机制，破除公立医院逐利性，推动公益性的建立。

挑战：老龄化带来医疗费用的急剧增加

“人口老龄化是21世纪全人类面临的挑战，只不过中国来得更快一些。”李玲强调，从国际经验看，日本经济在过去一段时间内长期低迷的原因与老龄化休戚相关。毋庸置疑，中国老龄化时代的到来必然会对中国经济带来影响。

但是，与其担忧老龄化时代的危机，不如清醒地分析一下，因老年人数量的增加而增加的费用花在哪儿了。据李玲分析，老年人对经济的影响最大程度地体现在医疗花费方面。“据数据统计，老年人的人均医疗费用大约是年轻人医疗费用的1—5倍。”

2000年之前，中国老年人的医疗费用是降低的；但在2003年新农合建立之后，老龄人医疗费用急据增加。此外，随着医疗技术的发展，很多疾病被检查出来，疾病谱的变化在某种程度上使得老年人医疗费用增加。

“不同医疗卫生制度的选择对于老年人医疗费用的影响完全不同。”李玲介绍道，在日本、美国等国家，老年人医疗费用主要由政府支付。但在中国，尽管已经建立了新农合等基本医保制度，但农村老年人的保障水平还很低。

“总而言之，从国际与中国的发展来看，老龄化时代的到来，医疗费用的支出增加，会给政府和社会增加负担”李玲总结道，中国老年人医疗费用占比与发达国家相比相对较低，但增速非常快。目前的重点工作是借助老龄化的机遇，改革中国医疗卫生体制。

现实：医改虽轰轰烈烈 但体制机制尚未建立

“中国医改一直在轰轰烈烈地进行，但是老百姓的获得感还是非常有限。”李玲认为，其背后的原因是没有将医改政策落地。

2015年，国务院相继出台一系列医改举措。县级公立医院改革全面铺开，城市公立医院改革扩至100个城市，分级诊疗建设路径愈发明晰，新一轮药品集中采购启动......“但这些政策都没有被很好地落地。”李玲感慨道，中国医改仍在试点，即使部分城市在某些方面有所突破，但只要全国没有推开，就会陷入医改孤岛。

“目前，公立医院改革仅仅取消了药品加成，体制机制并没有改变。”李玲认为，公立医院改革的核心是政府办医机制的建立。“公立医院改革不是改公立医院，而是改政府。”据李玲介绍，在80年代，政府办医院采取的是包办机制；“到中期就不办了”；李玲认为，现在政府必须还要将医院办起来，其关键就是改革现有的体制机制。

“政府的责任就是要建制度，开辟一条破除逐利性、建立公益性的新路。”李玲强调，医改收效不大的原因就是因为没有人建新路。例如三明、北京等一些地方城市在医改方面有很多创新，但由于全国制度是统一的，即便地方有所突破，但还需要从国家层面统一实施。

机遇：乘老龄化之风 建中国医改新路

面对老龄化挑战，回望中国医疗卫生体制现状，李玲认为中国医改必须走出一条新路。“医改体现一个国家的综合治理能力，中国医改一直在细枝末节上打转，没有在大方向上有所作为。”

而建立公益性的医疗卫生制度，李玲认为首先需要建立正确的价值取向，明确“减少疾病而非治疗疾病”的目标定位。“事实上，这些年，中国医改在推进过程中的各方差距越来越大，‘人人享有’的概念并没有落地。”李玲希望中国人在医疗方面的价值取向应该是无论老百姓还是领导干部，看病没有特殊性，真正做到人人享有平等的医疗资源。

谈及如何建设中国医疗卫生制度，李玲认为必须建立以公立医疗机构为主的多元化的医疗卫生体系。在医疗体系运转过程中，建立全民健康委员会，明确各方的责权利，通过问责机制实施监督管理。

李玲建议，在医保方面，应该整合各方资金，向单一者支付转变。通过提高筹资层级、提高筹资水平、统筹支付方式来推动医保支付方式改革。在医疗服务方面，应该落实政府办医责任。在药品器械方面，应该严格管理市场，用市场规模换优质价廉。

“中国医改的破局就是要正确发挥三医联动的作用，而目前，中国三医联动机制尚未建立的根本原因就是没有找到正确的掌舵人。”李玲表示，从供给侧角度改革公立医院，使公立医院回归公益性，当前的重点工作就是要建立政府办医体制、建立长效性的多渠道补偿机制、建立规范性的药品采购机制、建立激励性的分配机制、建立竞争性的用人机制。