众说 | 美国：价值为基础的报销能否提高医疗质量

“价值为基础的报销”政策可能让主要为穷人服务的安全网医院受到处罚，让他们财务状况雪上加霜。财务雪上加霜可能导致一连串恶性循环的反应。例如，财务的损失可能让安全网医院不能投入资金和资源用于医院质量管理的工作，导致安全网医院医疗质量更加恶化，最终患者会在低质量的医疗服务中受到更多的伤害，为政府的政策买单。

但“价值为基础的报销”的本意是督促医院提高医疗质量，把医疗质量和患者满意度作为其工作的重点之一。从2012年10月开始，“价值为基础的报销”已经运行一段时间。那么以“价值为基础的报销”究竟有没有提高医疗质量呢？许多学者也相继展开了一些列的调查和科研，许多调查结果也分别不同。

从“价值为基础的报销”执行开始就饱受争议，对于其影响的研究也层出不穷。许多学者的研究结果不仅仅不一致，甚至完全相反。例如和“价值为基础的报销”让安全网医院财务雪上加霜结论相反的是，来自哈佛大学的济阿教授2010年把251个参加“价值为基础的报销”前期证明项目的医院和3017个没有参加此项目的医院进行比较，在251个参加“价值为基础的报销”的医院中，服务穷人更多的医院在提高医疗质量方面更加有效。3年后“急性心肌梗死”和“肺炎”两个疾病的质量已经追上其他医院；然而在3017个没有参加项目的医院中，服务穷人更多的医院的质量却仍然落后。然而，济阿教授的研究并不能解释为什么医疗质量提高仅仅在“急性心肌梗死”和“肺炎”两种疾病中，而不包括另一个美国“老年保险和救助保险中心”评估医疗质量的疾病：充血性心力衰竭。

密歇根大学的莱恩教授2015年2月针对马里兰州的医院进行调查，把调查的医院分为两组，一组被政府强行参加“价值为基础的报销”，另一组则还没有加入“价值为基础的报销”。莱恩教授对于12个临床流程指标和8个患者经历指标进行比较。比较的数据为“价值为基础的报销”开始实施前5年的数据和“价值为基础的报销”实施后3个季度的数据。

莱恩教授的团队发现，无论12个临床流程指标还是8个患者经历指标，在“价值为基础的报销”实施的前九个月内，参加“价值为基础的报销”的医院都没有比未参加“价值为基础的报销”的医院有明显的提高。换句话说，“价值为基础的报销”没有达到让医院显著提高医疗质量和患者满意度的效果。

早在莱恩教授利用美国“老年保险和救助保险”患者资料进行研究前，一些学者的科研也显示出矛盾的结果。2006和2007年，一些学者对于“价值为基础的报销”是否能够激励医院提高质量进行验证，发现相关政策确实可以提高临床流程指标。但是后续在2007、2009、2011和2012的研究却发现“价值为基础的报销”没有显著提高质量，也并没有显著提高患者健康结果。

然而，一种可能是在“价值为基础的报销”实施前很久，医院就着手于提高质量和患者满意度以避免罚款。如果把“价值为基础的报销”的影响提前到其实施前3年、2年和1年，则学者确实可以发现“价值为基础的报销”对于医院流程指标的提高，尤其是把“价值为基础的报销”的影响提前3年。但是把影响的时间提前3年，“价值为基础的报销”对于医院患者满意度却没有影响。也就是说，医院早在“价值为基础的报销”实施三年前就着手提高质量，以免由于不好的质量造成对医院的处罚。

当然，对于“价值为基础的报销”没有提高医疗质量和患者满意度有着很多的解释，其中一种解释是由于美国“老年和救助保险中心”推行的“价值为基础的报销”指标每年都在增加。由于指标在不断地增加，医院需要进行的工作的注意力被分散，所以短期内医疗质量和患者满意度提高的趋势不能被显现出来。

其次，还有一种解释是：“价值为基础的报销”的影响已经超过仅仅参加“价值为基础的报销”的医院中，更影响到其他所有医院。所以，参加“价值为基础的报销”医院质量和患者满意度的提高就不能被显现出来。如果事实真的是这样的话，“价值为基础的报销”的作用和影响的辐射面是比设计预想的更加积极和广泛的，不仅仅影响到参加的医院，更辐射影响到没有参加的医院。

第三，还有一些学者医院可能已经达到临床流程指标和满意度指标提高的“天花板”。许多医院基础分数已经很高，所以医院没有进一步提高的积极性和可能性。那么后续的问题来了，如果一些医院本身流程和患者满意度评分很低，而且医院也意识到如果持续下去会遭到罚款，这些医院是不是会加大对于医疗质量和患者满意度的投入，让其质量和满意度快速提高呢？莱恩教授的团队发现“价值为基础的报销”对于起点不同的医院影响是一样的。对于基础分数教低的医院，莱恩教授没有发现“价值为基础的报销”使这些医院的质量提高更多。

最后一种可能性是莱恩教授的团队仅仅评估了“价值为基础的报销”实施后的三个季度。可能医院需要更长的时候来消化和应对“价值为基础的报销”。也可能在“价值为基础的报销”实施前期，其对于医院的“惩罚”较小，不能达到有效激励医院提高质量和满意度的效果。“价值为基础的报销”也在不停地发展，而且其对于医院的收入影响也在增大，从2017年开始占收入比例为2%。所以未来医院对于质量和患者满意度的投入会更多，对于“价值为基础的报销”长期对医院的影响的评估也就非常重要。而且，美国“老年保险和救助保险中心”还同时推出其他患者价值为基础的激励方案，包括“重新入院率减少项目”。

“价值为基础的报销”属于“患者保护和可支付法案”（也叫做“奥巴马医改”）的一部分。“价值为基础的报销”在医疗法案中是开创性的，原因之一是其利用“惩罚加奖励”代替以往更多的“奖励”机制；其次，去包含医疗流程，结果，以及患者满意度三方面的指标，综合评定医院分数。所以，政策制定者和管理者对于“价值为基础的报销”激励医院和医生提高质量的期待非常高。“价值为基础的报销”已经开始执行3年，其具体的执行方式和指标情况仍然在改进和调整中。更多对于法案执行的效果的调查和研究可以帮助政策制定者适时、适当的调整具体指标以及法案的方向。未来，我们会看到更多根据调查结果对于医院奖惩指标和方案的调整。

“价值为基础的报销”的重要指标之一是：患者满意度。在“价值为基础的报销”执行过程中，医院的患者满意度是否得到提高呢？患者满意度提高依靠的是哪些因素呢？下期为您分享“价值为基础的报销”是否提高患者满意度。

（刘宇，美国耶鲁大学医院管理学硕士。）