众说 | 医疗行业丛林法则转变，医生该怎么办？

众所周知，如今医疗行业处于信息化时代，患者了解一些医疗数据、检查工具甚至掌握医疗服务环节的真相已经不再是难事了。同样，医疗行业的转变，必须促进医生顺势谋变。传统医生需要承担医疗风险，现在的医生要承担临床风险，财务风险以及新媒体的风险。而这种新风险，对医生来讲是医学训练中没有的，这个演变意味着医院管理者要和医生一起来转变，一起学习，或支撑医生去主动地适应。信息不仅可以控制医疗的行为，还可以改变患者的选择和行为，比如患者对医院和医生的选择，以及慢病患者对自我行为的控制等等。实际上，医疗行业这种信息化的根本变化，就是由以前的信息不对称变为现在流通的信息，医疗价值链也已经开始修改了。

医疗服务观念转型

长期以来，医疗信息的不对称在有意无意之间培养了一批“居高临下”的医生群体，也造就了医学界的“精英意识”。因此，传统的医疗服务强调“以医生为中心”，临床决策是医生根据临床数据、科研证据结合患者利益做出的决定。在这种情况下，医生扮演着“上帝”的角色。

基于每个患者的就医经历都是不一样的。目前技术驱动的医疗业更多关注如何“治病”，而不是“治人”，忽视或淡化了患者作为“人”的需求，而是就“医”论“医”，就“疾病”谈“疾病”，就“系统”谈“系统”。尤其是公立医院不断地追求成为技术中心，在展开装备竞赛的过程中，不断强化着医院“居高临下”的态度，和医务人员的“精英意识”。

医疗服务的转型，迫使医院管理者不得不开始思考医疗质量的保证路径，个人医疗费用负担上涨，给医院带来的压力以及医务人员的收入保障问题。现在消费者对医疗行业的关注已由直接找医生看病，聚焦到医生究竟靠什么医疗技术服务于消费者？问题不是花多少钱，而是这些钱给消费者换来了什么？患者角色的转变。

当前，医患关系紧张，医患双方均有着不可推卸的责任。请每个医生扪心自问在诊疗活动中做到“以患者为中心”了吗？如果有，请继续；如果没有，不妨学习一下如何提供“以患者为中心”的医疗服务。随着患者权利意识的增强、互联网普及下越来越多的E-patient、新媒体形式下病毒式传播和影响力，带来越来越多的是知识型患者及家属。在这种情况下，医患关系的天平逐渐向患者方倾斜。医患之间变成共同协商和决策模式，医患关系变成了契约关系，双方共同承担责任、义务和风险，并寻求一致利益和价值。

通常，“聪明”的病人在得知病情基本情况后，都会立刻网上搜索并查看相关医学文献。心理上驱动着病人必须清楚自己所患疾病的相关医学进展、各种治疗方案和预后，避免在即将到来的与医生对话中陷于被动。显然，医生需要对这种病人的疾病做详细分析研究与判断，为病人提供最稳妥的治疗方案，也让病人家属尽最大的努力了解病情，来和医生讨论。其实，医生与病人或家属有效沟通的过程，更是医患之间一种推心置腹的沟通，虽然过程有些曲折，但基本和谐。彼此相互信任，就会达成超出双方预期的效果。当信息技术成为医疗主力军时，医生与患者都会变得更加透明，病人更变得越来越“聪明”，知道的越来越多，能够极大改变医患之间的信息不对称问题。医生该怎么面对这些“聪明”的患者，值得深思。

在信息技术的帮助下，患者会明白医生的诊断依据，了解医生的诊疗活动，从而参与到诊疗过程当中。患者知道更多信息以后，如果医生的说法不能使其信服，便会对医生的诊断提出质疑，甚至给出自认为合理的治疗方案。医生需要听取病人及家属的观点和并尊重患者及患者家属的选择。病人和家属的知识范围，价值观，信仰和文化背景都应在提供医疗服务时候被考虑到。

现代患者慢慢变成消费者，患者在向消费者转变的时候，医生是远远落后的，医生对这个时代，还没有做好准备。现在的消费者依然是以医疗性价比来评价医生好与差的，医生品质越符合消费者的偏好，消费者会感觉给自己诊疗的医生明显地到与其他医生不同，这个不同就是消费者觉得物有所值，耳目一新。

医生角色该如何转变？

众所周知，过去看病就医就是直接找医生看病开药或者手术然后回家，现今人们的健康意识发生了明显改变，开始关注身体状况的变化，就医过程更加注重就医体验。医生服务于患者的本质在于为患者提供高品质的服务，以挽救生命或减少痛苦。医院抓住了医生的本质，即在患者利益至上的原则下，以低成本的方式提供高品质的服务才是王道。

所谓高品质的医疗服务，不仅源于先进的设备和一流的信息系统，更依赖于诊疗技术过硬的医生团队。譬如，外科手术，一半是技术，一半是艺术。只有技术，没有艺术，手术难以尽善尽美；只有艺术，没有技术，手术又不能成功。而统帅技术和艺术的是哲学，没有哲学，手术便失去了方向，没了灵气。仅仅说某种疾患适合某种手术，是不够的，因为这里忽略了两个人：医师和患者。应该是这个患者及其所患的疾病适合某种手术，还有施行这一手术的医师。这四项因素完全符合，才是最适宜的选择。

所以，医生在诊疗服务活动中，凸显出价值尤为至关重要。医生会先向患者了解当前的治疗情况和治疗需求，并全面的搜集患者的病史、身体状况等全方位的相关信息，在得到这些信息后，会用最新的科学研究、医学期刊、健康数据和病例做比对，并借助团队专家和大数据分析手段，给出康复几率最高的治疗手段，并给患者提供一份详细的报告。报告的内容会包括诊断结果、加重病情的各种风险情况、可供选择的多项详细的治疗方案等。不仅可以直接针对疾病的治疗，也可以对如何保持健康等起到针对性的指导作用。

价值医学是曾经被规避不谈而现在必须正视的严肃问题，抑或医疗价值的定位和最优的运作策略往往都是在多方博弈的过程中，才逐渐浮出水面的。价值医学是在循证医学最佳证据的基础之上，将患者的生活质量和治疗的经济费用最大限度地考虑进来，力求为患者提供更高质量的医疗服务，同时最大限度地减轻社会经济负担，是一种将患者生活质量提高、寿命延长等因素与治疗费用有机结合的医学模式。譬如，一个成功的手术，决策占75%，技巧占25%。临床决策的基本原则是：（1）充分的事实和证据；（2）周密的设计和方案；（3）审慎的实施和操作；（4）灵活的应急和应变；（5）全面的考量和考虑。一个医师应该掌握各种手术方式，又善于形成自己的特长。成熟的外科医师知道什么时机应该手术，什么情况要扩大手术范围，什么时候适可而止。只有辩证，才能应付裕如，游刃有余。不能，也不应该用一种方式完成所有的妇科手术；不能，也不应该要求所有的妇科医师用一种方式施行任何手术。所以，不能简单地将价值医学理解为某种疾病或病人的诊治是否有价值，或者某种施助或抢救是否有必要。

譬如，目前提倡的个性化医疗和咨询服务，都是让患者在如今千篇一律的治疗方法之外，能够有更多的选择，获得真正适合自己的个性化的治疗方案。因为医生和病人共同的价值取向都是人和人的生命。鉴于医生和患者的价值取向有所不同。价值取向是什么？比如对恶性肿瘤的治疗，医生从医学的角度或规律，想到更多的是减少并发症、减少复发、延缓进展。大多数恶性肿瘤都是非治愈性的（incurable），医生所做的一切只是相对地减少风险（relative risk reduction，RRR）。而病人则从自身的角度或感受，希望治疗完全没有副反应，应该完全被治好，而且没有痛苦，所要求的是风险的绝对减少(absolute risk reduction，ARR）。两种要求都有道理，但两者之间存在沟壑。如何填平沟壑？这就涉及到如何看待生与死、伤与痛，无论是医生抑或公众。

如果从更深的层次去理解，从医学发展的阶段（或局限）去认识医学、医疗和医生，从人文医学的角度去讨论价值医学。包括各种难治的病，各种难处的人。避免仪器检查把医师与患者隔离开来，避免临床医师的“离床化”倾向，这在正确处理疑难病例中尤为重要。医生同行之间，无论院内外、上下级相互指责就是相互拆台。相互尊重。尊重别人，也是尊重自己，尊重实际。尊重别人不意味着为谁隐瞒缺陷，而是为了更好地弥补缺陷。

（郭俊，主任医师、资深民营医院运营管理职业院长。原陕西省人民医院康复中心副院长。）