众说 | 医生代签知情同意书，对OR错？

术前尤其是有创手术前请患者或其近亲属或监护人签署手术知情同意书，这被看作是理所当然，也成为医疗常规，知情同意书没有签字，不手术，这也在常理之中。不过有些医务人员在没有任何家属在场，手术费用没有交的情况下，勇敢地承担了风险，代替家属签字，把生命垂危的患者第一时间送上了手术台。这种把患者的生命放在第一位的行为，确实值得肯定。万幸的是，患者及时抢救，最终转危为安。但如果失败呢？

关于不签署同意书也有很多案例，其中一个很典型的案例是：患者家属带怀孕7个月的妻子去医院看感冒，医院检查认为急需做破腹产，在几个重要的抢救节点，患者家属多次拒签知情同意书，医务人员多次劝说无效，最后贻误抢救时机，致患者一死两命。没有签署同意书，也不敢擅自做主，最后只能任其发展，看上去也说得通，尤其是在现在这个恶劣的医患环境下，就算签署了知情同意书，也还有一些翻脸不认的，何况还没有取得患者或其家属同意的情况下，施行的手术或治疗，其风险很难预料。

在目前的医疗环境下，医生承担了很大的压力，来自医疗教学科研等，极其不容易，很多时候可能还要面对来自患者的压力。近年多次发生恶性伤医事件，医护人员如惊弓之鸟，如履薄冰。

代患者签字，或者没有签字，在很久以前，这些其实是常见的。因为那时候，医患之间是有信任的，医患之间的关系还是很融洽的，医患之间是把治病救人都摆在第一位的。然而现在的情况是，医患关系恶化、异化、甚至妖魔化，医患之间都隔着厚厚的盾牌，彼此交心的越来越少，彼此戒备越来越多，患者不相信医务人员，医务人员担心患者，最后，为了保险起见，就是冷冰冰的知情同意书，没有了温度。

作为医务人员，我们都知道，知情同意书会把诊疗或手术可能遇到的各种情况进行交代，有些极端少见的可能性，也会一一列举，并逐一解释，部分患者在听解释知情同意书的时候，我想心是在一截一截的凉下来的。因为，看到越来越多的不良后果，甚至是死亡，感觉在签署一份死亡申请单，医患之间的沟通，随着对知情同意书的解读，也变得越来越困难。但是医者也有自己的苦衷。

现如今，知情同意书有时候成了唯一能够给自己职业生涯提供一点点保护的救命稻草，这一纸同意书，能够在发生不良事件的时候证明自己是没有特别过错的，这也成为我们举证责任倒置时候能够拿得出手，证明自己有预见，做过防备。我们在术前交代病情，进行沟通的时候，如果不面面俱到，无法保证手术后会发生什么事情，所有事情如果不交代一遍，并让患者或家属亲自签字认可，有时候对待比较特殊的患者，可能这个过程还需要录音等记录下来，未来一旦患者对手术有一丝丝的不满意，可能就会来纠缠我们，此时至少知情同意书会为给我们洗脱不作为的嫌疑。有时候，知情同意书以其说是医患沟通的桥梁，不如说是横亘在医患之间的盾牌。

说实话，当患者躺在手术台上的时候，最想患者活下来的人当中，医生必然是第一个。我们的医疗工作中确实会遇到类似的事情，我们该如何正确的处理呢？患者的生命权交给家属，这是常理，但危机时候，我们医务人员还是要接过这个重任，首先救人要紧，这个是必然的，患者的生命是第一位的，但以此同时，也要做好相关的工作，最少我们必须要清清楚楚的写好我们的病历，清楚明白的记录患者发生的紧急状况以及现在所面临的特殊情况，为什么要在没有家属在，没有签署同意书的情况下做这些必要的手术和治疗，并且最好是向医院相关部门以及分管领导报告，并取得同意，必要时还需要向上级卫生主管部门报备，以防可能出现的风险。必要时让公权力机关，如警察的介入，帮助寻找家属，还有一个关键的作用是见证医务人员操作的合理性。治病救人也需要保护自己，医务人员不得不假定“人之初性本恶”。

（本文作者供职于昆明医科大学附属口腔医院医务部。）