肿瘤中心：三步跳出MDT管理困局

“任何一个医生的水平和智慧都是存在局限性的。”南京鼓楼医院肿瘤中心主任刘宝瑞在与健康界对话时表示，在医学专科越分越细的当下，设立多学科会诊（Multiple Disciplinary Treatment，简称MDT，也称多学科讨论）的必要性与优势逐渐被业内接受。

但是，要综合多学科、多中心的医师技师于一堂，需要解决的组织、管理问题有很多。经过多年积淀，刘宝瑞探索出了在会诊模式、亚专科管理、人才选拔与培养上的独到方法。

（南京鼓楼医院肿瘤中心主任刘宝瑞）

精减版MDT

在国内做MDT是有难度的。“我们国家接受这种思想的，往往是大医院、视野比较开拓的大医院的医生、主任。”刘宝瑞对健康界开门见山地表示。在国外游学期间，他观察发现，MDT对于发达国家的医院只是一个基本的诊疗过程，而在国内，尽管多学科协作在各大医院的诊疗中都或多或少地有所体现，但依然“算是新鲜事物”。

接受程度之外，更大的困难则来自于科室的协调，在他看来，传统意义上一说MDT，“大家自然会想到，是不是要外科、病理科、影像科参加？”他说，“但是恰恰这群人最忙，做起来真的不容易。”

所以，刘宝瑞和他的团队选择另一条路径，即精减版、小型化的MDT。他对健康界说，“这更务实、更好操作”，也更符合中国医患比例严重失调的国情。

前来南京鼓楼医院肿瘤中心就诊的患者都是诊断清楚却往往不具备直接的手术适应症的肿瘤患者，因为诊断清楚，所以需要集合的人更少。

由于肿瘤中心几乎囊括所有肿瘤内科、放疗和微创治疗技术，以及熟悉各种专业方向的专业人才，这套缩减版的MDT是如此运作的：他们将化疗、放疗、微创治疗、热疗、靶向治疗、生物免疫治疗和中医药治疗等多种肿瘤治疗亚专科手段集成到同一个科室管理系统。

集成之后，他们摒弃了以治疗手段分组的这种思路，肿瘤中心之下，设立肿瘤学科主任医师或者副主任医师牵头的大病种诊疗组，如胃癌诊疗组、肝胆胰癌诊疗组、黑色素瘤肾癌诊疗组，共9个。

他认为，“以治疗手段分组的思路对病人是很不利的”。在同一病种诊疗组里，有人精通放射治疗、有人精通免疫治疗、有人精通化疗，相互配合。

当然，对于有必要的病例，他们也会邀请科外力量的介入，进行更大规模的MDT，他说，“我们经过治疗，效果不错，觉得有可能进行手术的这种情况下，我们会专门邀请外科的副主任医师以上的人来评估，就是专项评估了。也就是说MDT并不替代传统的会诊。”

用“信任与引领”化解管理难题

对于任何组织而言，管理都是至关紧要的问题。精减版的MDT尽管寻常时候不太会涉及到科室之间的协调，但是如何让9个诊疗组在日常医疗、教学、科研中高效运作，组内协调必不可少。

从肿瘤中心官网展示的一个多学科协同治疗复发鼻腔恶性黑色素瘤的病例，可以一窥该中心多学科协作的大致轮廓：患者女，56岁，因恶性黑色素瘤来肿瘤中心就诊。恶性黑色素瘤作为高度恶性的难治性疾病，主要治疗手段为根治性手术切除，术后辅助放疗、免疫治疗、分子靶向治疗等，但仍然非常容易复发转移，且再程治疗效果差。经多学科讨论，给予新辅助放化疗+生物治疗+手术治疗的模式。

患者初诊时根据其疾病特点、肿瘤生长部位及范围，参考NCCN指南，按照循证医学证据个体化的制定患者的治疗方案，发挥各专业的特长，使患者获益。患者经过新辅助放疗及生物化疗，鼻腔副鼻窦肿瘤明显缩小，仅残留部分筛窦病灶，而此部位恰是可以采取手术治疗，从而可以达到完全缓解。

这样的案例，在鼓楼医院肿瘤中心早已司空见惯，经过4年多实践，该团队摸索出了一条有专业技术保障、多学科（亚专科）密切合作的独特管理模式。

首先是决策与组织。刘宝瑞对健康界说，MDT难在什么地方：你要没有民主精神，不行；一切都是你对，也不可以。他的秘诀是将两个结合起来，做“一个有民主精神和决策能力的专科医师”。

肿瘤中心规定，每周有两次多学科讨论会，每位在肿瘤中心住院的患者，在患者不知不觉中均会由主管医生提交病历资料，进行讨论，努力在医疗制度和流程上保证患者接受恰当的治疗。在组织讨论时，各个医疗组的组长，觉得组里头有值得讨论的患者，有些东西吃不准的提交出来，大家讨论。讨论了以后，大家出主意。“在科里，我的有一些想法，也经常被别人调整和补充，这个是正常的。还有，医学有时候是多选题，某一个决定不是唯一正确。这种情况下，各抒己见，最后决策者是由医疗组长定，其他人是起参谋、帮助和调整的作用。不搞一言堂，用证据说话。”刘宝瑞介绍。

其次是把握各组间的平衡发展。9个大病种诊疗组，“一定会有很强的，也有一般的。”刘宝瑞说，亚专科和讨论制度的初衷，就是想在各个病种造就一群非常优秀、专业精神非常强的一个一个的团队。而搞MDT讨论，就是不希望没有横向交流，“一个纵向、一个横向，一个纵深、一个横广，采用这样的方式对团队、对医生、对病人，都是一个——我能想到的——最好模式。”

“一个中心主任所谓的成就感，是让自己所在的团队当中的不同的亚专科都强大，这是职责所在”，他说。当然，他也承认，每个医生的能力也不是完全一致的，所以在配比上，要考虑医生自己的志趣和爱好，同时也要考虑组间的均衡。分配好后，每个组的床位固定，避免混乱。

决策科学、分配得当、亚专科均衡发展，在刘宝瑞眼里，精简版的MDT“更加符合国情，更加接地气，更加务实”。中心不仅得到了较高的患者满意度，还在科研上不断突破，学科先后承担了包括20项国家自然科学基金及1项国际合作重大项目在内的80余项科研课题，获中华医学科技二等奖等20余项奖项及8项国家发明专利。已发表SCI收录论文100余篇，其中单篇影响因子最高为18.37和14.7。

“战战兢兢”的人才培养者

人才是科室形成与壮大的关键，是多学科讨论模式的核心。刘宝瑞说，“对于人的培养，我非常地谨慎，非常地小心”。作为一个科室的管理者，除了学术上的引领以外，刘宝瑞在整个科室的凝聚力、文化涵养的提高上，颇为用心。

为此，他严守人才选拔入口。他说，“什么样的人能当医学生呢？高考分数够进医学院就能当医学生，这里头有性格怪异的人，有干练的人，有软绵绵的人，有自私的人，有胸襟开阔的人。所以为了让这个学科有一个很好的发展，我们必须要甄别。”这一点在他选择硕士、博士时就有所体现。

当然更关键的是选择他们之后的熏陶与培养，他说，一个硕士的培养和一个博士的培养，需要这么多年来导师和研究生的讨论、沟通，发现困难，遇到困难解决，来促进。这期间好几年的时间，有非常明显的世界观或者是文化的熏陶。这是最最重要的，是一个人思维方式的培养、养成。

除了理念、文化熏陶，对于一名医生，这里还是专业素养提升的平台。刘宝瑞说，并不是说这边就把自己的人圈起来之后，闷头做事，而是要提倡开放的专业氛围，给他们开眼界的机会和“异想天开”的环境。

正是凭借着一种使命感和拼搏的劲头，一种独特的科室文化和管理机制，南京鼓楼医院肿瘤学科十几年来得以快速发展，成为了国家临床肿瘤重点专科。