大血管疾病6小时急救圈:专病分级诊疗范本

2015
10/14

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刘巍 / 健康界
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江苏省大血管疾病诊疗中心为中心医院,苏皖周边80余家县市级医院为平台医院,共同组成大血管疾病“6小时生命急救圈”。

2015年7月4日,靖江市人民医院心内科主任胡方斌在进行一台心脏介入急诊手术时,突发主动脉夹层。他忍着剧痛,依靠两针吗啡坚持完成手术的故事感动全国。

作为一名夹层动脉瘤患者,他之所以能够直达南京鼓楼医院,入院10分钟即进入手术室,经过12个小时的紧张手术转危为安,得益于该院王东进主任打造的“6小时生命急救圈”。

【王东进主任(左二)正在进行心脏手术操作。朱皓伟摄】

2013年6月,经过激烈竞争,由专家评定的江苏省唯一的大血管疾病诊疗中心落户南京鼓楼医院心胸外科,王东进担任中心主任。中心成立之初便与苏皖周边60余家县市级医院签约,成立大血管疾病诊疗平台,完善以南京为中心的“6小时生命急救圈”。

根据疾病特点 定制转诊流程

大血管疾病发病急,死亡率高,手术难度大。以主动脉夹层为例,其死亡率与时间密切相关。国际相关调查显示,未经治疗的急性A型主动脉夹层患者48小时内死亡率达50%(36%~72%),一周内约为75%(62%~91%),3个月内平均90%病例因主动脉破裂而死亡。即使住院治疗,其国际平均死亡率也高达27.4%。

基于疾病特点和多年实践经验,王东进逐步摸索建立了一个“中心医院+平台医院”的大血管疾病诊疗平台,其中江苏省大血管疾病诊疗中心为中心医院,苏皖周边80余家县市级医院为平台医院。由于6小时以内救治成功率较高,因此各签约地市县级医院距离与南京市车程通常在此范围内,形成了大血管疾病“6小时生命急救圈”。

在这一专病分级诊疗体系中,中心医院的职责一方面是建立院内专病绿色通道,全天候接收平台医院紧急转运过来的大血管疾病患者(以主动脉夹层为主);更重要的是对平台医院相关医护技人员进行系统培训。

若要做到及时上转,平台医院的准确诊断至关重要。这就要求基层心内外科医生能够从大批胸痛患者中及时发现疑似主动脉夹层患者、心超医生准确筛查、CT技师准确进行大血管扫描并读片。

不仅如此,为了减少患者在抵达中心医院前的死亡率,抵达后尽快接受手术,基层医生还需掌握主动脉夹层的初步治疗方法,并查验血型,以便后续手术备血。

为此,王东进多次与南京鼓楼医院的心内科、超声科、影像科组队到平台医院开展讲座,并制订出一套系统的主动脉夹层诊断和初步处置方案,供平台医院使用。

经过不断完善,方案甚至细化到要求平台医院的转运医生对患者进行轻度麻醉。“主动脉夹层患者经受轻微的刺激都有可能诱发死亡。我们在临床上曾经碰到,有的患者苦撑到医院急诊室,却在搬运移床过程中死亡。”王东进对此深感痛心,特别将轻度麻醉写入方案。

他还强调,平台医院的CT技师必须熟练掌握门控技术,避免因为片子出现伪影造成误诊。这也是平台医院培训的重点。

院内整合 打造专病绿色通道

在平台医院首诊的主动脉夹层患者,一经发现,平台医院立即通过特定渠道通知王东进领衔的大血管疾病诊疗中心,并启动转运流程。当患者抵达南京鼓楼医院急诊室,便经由急诊室—心胸外科ICU-手术室的大血管疾病绿色通道,获得及时救治。

大血管疾病对检查和手术平台要求较高,绿色通道的24小时开放有赖于强大的人力支持。即使在夜间,也要有大血管疾病专科医生值班,主刀医生备班;医院心超和CT检查开放,并有负责注射造影剂的护士值班,以便进行增强CT检查;手术室开放,血库随时备血,体外循环灌注师备班。

患者抵达急诊室后,值班的专科医生会立即检查患者病情、完善必要检查结果,并与备班医生电话沟通,决定是将患者转入心胸外科ICU过渡,还是立即送入手术室展开手术。

“此时值班医生的决策至关重要,需要把握安全和速度的平衡。因为夜间急诊手术对患者家属和医疗团队来说,准备均不充分,因此如果患者病情允许,我们通常会安排患者在次日白天手术,押后原定的择期手术。但如果患者病情危急,我们将直接将患者从急诊室送到手术室,立即手术。”王东进解释道。

在冬季主动脉夹层高发期,江苏省大血管疾病治疗中心曾经在一天之内接收4名急诊患者,如果仅有一名医院可以担纲主动脉夹层手术,该专科很难胜任中心医院的角色。在王东进的团队中,有4名医生可以独立操作主动脉夹层手术,轮流备班。

技术无壁垒 达成共识是关键

据王东进介绍,在发达国家,主动脉夹层患者很多都通过直升机转运,在2小时内送达医院,相关手术几乎均为急诊手术,从而尽可能地降低死亡率。但在中国,能够承担救治任务的大血管中心数量不足且分布不均匀。未来较为理想的状态是以中心医院为圆心,构成3小时急救圈。

“虽然大血管疾病手术技术复杂,但经过系统培训的专科医生都可以掌握。大血管疾病诊疗平台模式的开展并不困难,基层医院也非常欢迎。难点在于,作为中心医院的专科内部各位主刀医生,必须对夹层动脉瘤的急诊手术必要性达成共识,不能满足于坐等患者上门。”在王东进看来,大血管手术本身就风险高,手术时间长,长期承担急诊手术任务更是对医生身体和心理的极大挑战。“在医患关系如此紧张的当下,支撑我们坚持下去的只有情怀——希望用自己的专业技术服务一方百姓。”

医生是一个高技术含量的职业,当某位医生面对某一名患者时,治疗方案的选择有时就在医生的一念之间。在接受健康界采访的前一天,王东进主任刚刚为一个15岁的女孩进行了保留主动脉瓣的升主动脉替换手术。“如果连主动脉瓣一起更换,手术简单,出血更少,医生的风险更小,但是患者却要终生服用抗凝药,甚至存在二次手术风险。”王东进感慨,医生的职业操守和博爱之心正是体现在每一个诊疗决策中。

“如果说,诺贝尔奖得主推动的是整个人类的进步,吴英凯院士们推动的是整个国民健康水平的提高,那我们只须考虑,是否能因为自己的存在,让一方百姓获益,是否能因为自己的存在,让亲人朋友获益。这才是一个人存在的价值。”王东进经常对自己的学生讲这段话,以助他们摆脱医生过度世俗化给年轻医生带来的思想冲击。

在他看来,让年轻医生获得更好的平台,循着前辈的理念和行为成长、青出于蓝,就是南京鼓楼医院的一种传承。

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关键词:
大血管,专病,范本,大血管疾病,主动脉,王东进,夹层,医生

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