众说 | 一封关于医改方案的倡议信

中国的医疗体制改革，已经进行了十几个年头，可一个奇怪的现象就是，患者的负担却在“医改”不断取得成就中大幅度提高，“看病贵”的问题在“医改”后变得更为严重。究其原因，就是因为此前的各种“医改”方案均因受利益集团绑架，而未触及“医疗负担为什么如此沉重”这个核心问题上。本方案的提出，就是效仿医生看病“找病因”、“开处方”的医疗流程进行，核心在于剥夺利益集团的“黑心钱”，用省下的社保钱来补贴医院。

给“看病贵”把脉

要想从根本上解决“看病贵”的问题，就得首先弄清导致“看病贵”的原因，然后才能对症下药，解除“看病贵”的病根。笔者以为，目前中国“看病贵”的问题主要由三方面因素造成：一是包括政府职能部门人为制造的“高药价”；二是医生肆意制造的“过度医疗”；三是医生肆无忌惮收“红包”。下面笔者以简单的文字，逐项解剖造成“看病贵”的病因。

（一）“高药价”产生的成因

近几年，“天价药”被不断曝光，前年我们还在抨击中间利润高达13倍的芦笋片、20倍的恩丹西酮，去年我们却发现了中间利润为65倍的盐酸奈福泮注射液、91倍的葡醛酸钠注射液。药品中间利润，只有“更高”，没有“最高”，恐怕谁也说不清。目前一些地方政府推行“零差价”，完全是舍本求末，对浇灭“高药价”连杯水车薪的作用都做不到。大家一定疑惑，作为国家定价的药品，价格怎么会如此混乱？且听笔者帮您分析：

自1997年开始，发改委已经28次对国家定价药品降价，最大一次的平均降价幅度甚至超过60%，可为什么患者的药价负担反而呈几何级数上涨呢？其实原因极其简单，其基本流程大致如下：

市场药价过高、老百姓反应强烈→发改委发文降价、安抚百姓→零售商停止销售降价药→药企换个名称或剂量申请“新药”→药监局批准改头换面的“新药”→“新药”以数倍于降价前的价格上市→发改委再启动降价手段……如此循环，药价也呈螺旋式上升。

这些所谓的“新药”，和此前降价的药品“成分相同但名称不同、名称相同但包装不同”，只因通过药监局换了一身马甲，就身价倍增，药价管理部门和政府集中采购部门又相当配合，最终助推药价。

《2010年药品注册审批年度报告》显示，2010年，药监部门共批准药品注册申请1000件。2005年，共批准新药1113个，新药申请更是超过万件，达10386件之多。而同期美国食品药品管理局（FDA）仅批准81个新药上市，此中差距正是导致中国“高药价”的病根。

（二）导致“过度医疗”的原因

不久前媒体曾报道一名患者因心梗住院，接受了支架治疗手术，先后被放进7个支架，前后花了十几万元。而专家称“支架放3个以上就失去临床意义，放7个纯粹变成卖支架了”。而就心脏病治疗而言，搭桥手术是最好的方案，但现在医生普遍不愿做搭桥手术，而倾向于放支架，就是因为“每个支架医生能拿到10%至15%的回扣”。

此外，由于现行制度让医药代表、医药公司合法存在，医院管理者、药房司药及拥有处方权的医生，就不可避免地要和他们相互勾结，自然就有了开“大处方”的冲动，不但导致医疗成本的无谓大增，“13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3瓶的水平”，其后果就是必然会导致抗菌素在中国的泛滥。一些“过度医疗”还直接伤害患者的身体，比如十分随意的CT扫描，会大幅度增加被检查者患癌症的机会。

（三）医生收“红包”的原因

现在患者动一个较大的手术，家属如果不给主刀医生及麻醉师送“红包”，除了特殊关系外，那一定会被视为“外星人”。造成这一社会现象的原因，不外乎以下几条：

一是受较为腐败的社会环境影响，医生这个职业虽然因为“救死扶伤”而显得崇高，但也无法独善其身，收“红包”实际上已成医生一项重要的收入来源。

二是公立医院的“大锅饭”体制，让一些业务尖子在承担大量医疗业务，相应承担更多风险的同时，却无法得到院方更多的经济回报，引发心理失衡。患者对名医求知若渴，也愿意“花钱买名医”。

三是医患双方的信任危机，弄得患者不送“红包”不放心，一些医生心安理得收“红包”；医德特别好的医生害怕患者不放心，也只能先收下、后退还。而一旦发生医疗事故，没送“红包”往往还会成为怀疑医生不够尽职的一条重要理由。

四是诊治费标准过低，无法体现医生的人生价值。中国医院最怪异的现象，就是靠药品、耗材赚钱，而不是靠医护人员的知识赚取体面收入，过低的诊治费、护理费，在一定程度上也贬低了医护人员的人生价值，有些医生收取“红包”，在一定程度上或是为了感受自身的价值。

给“看病贵”开药方

当我们弄清了当今社会“看病贵”之患产生的原因之后，就可以制定出一个对症下药的解决方案，彻底消除“看病贵”这一社会之痛。笔者就以上三大问题逐一开出的“处方”如下：

（一）解决“高药价”问题

第一步，解决“一药多名”问题。同一成分药品弄出几十种甚至几百种名称来，这正是造成目前药品价格混乱的罪魁祸首。比如口服青霉素类药，目前有“青霉素V钾片”、“安必仙”、“阿莫仙”、“阿莫灵”、“阿莫西林”等多种名称，就有必要统一改称为患者更容易接受的“青霉素V钾片”，包装上可以统一使用“药企名称”+“青霉素V钾片”这个格式，以解决同一成分药品之间的价格不可比问题。

第二步，摸清药品成本，确保合理的交易价格。就目前国家规定的307种基本药物而言，因为必须严格按照《药典》规定的成分进行生产，所有生产企业的原材料成本应该是大致相当，因此调查这些药品的成本就变得轻而易举了。据笔者对一些药企的调查，如果取消中间环节的不必要成本，目前药品平均降价七成，生产企业的合理利润依然能得到有效保障。如果摸清了药品成本并能向社会公布，“天价药”就失去了生存的土壤，国家价格主管部门在群众的监督下，就能够制定出一个合乎情理的药品最高价格。

第三，采取政府集中采购，让药企通过物流公司向医院和药店直接配送。最优的方案，是国家对药品进行定价，允许所有具有资质的生产企业参与供货。对于产能严重过剩的品种，可以依据各药企上年度销售业绩来分配市场份额，药品质量监督部门加大对药品的监督检查，建立严格的退出机制。对于一些供不应求的药品和真正的新药、特药，国家在定价时，可充分考虑其研发费用，鼓励企业在研发上加大投入。

这么做，毫无疑问会将药品批发环节的费用节省下来，将医药代表、医生、医院在药品上的灰色收入“连锅”端掉，最终节约的是患者的负担，和社保资金的支出。

而对于常用的医疗耗材，我们最需要解决的，是集中采购环节的腐败问题，而“透明”则是最好的防腐剂。

（二）解决“过度医疗”问题

要想彻底解决“过度医疗”问题，首先必须斩断医院、医生因“过度医疗”而得到的利益链条。

药品在大幅度降价，并实行集中采购、就近配送后，医生开“大处方”的冲动将会得到有效的遏制。但只有继续推广“零差价”政策，才能最终割断医院和药品消耗多寡存在着的利益关系。

此外，大型医疗设备的购置、维护费用，应由财政或医保资金保障，让大型设备的检查收益和医院剥离，医院仅代收必要的成本费，以有效避免“过度检查”。

（三）解决医生收“红包”问题

应该说，本方案中最难解决的就是这个问题。因为这绝非仅仅是技术上的问题，而更多是社会大环境所致。笔者以为，宜从两个方面入手，或可解决部分问题：

一方面，要在经济上充分体现医务人员的个人价值。世界上多数国家医生都是个高收入职业，但中国目前医务人员素质良莠不齐，及“干多干少一个样”的现状，全面大幅度提高医务人员的待遇，也是不现实的。但医院有必要建立一项正常的考核机制，以拉开医生与医生之间、护士与护士之间的收入差距，以体现个体价值差异。

与此配套，诊治护理费用标准也应该适当提高。对于一些专家级的医生，诊断费用就该比普通医生高出数倍、数十倍，以体现专家的价值；对护理人员也应分成不同的等级，按照不同的标准计费，以鼓励护理人员提高自身业务技能。

另一方面，建立严厉的退出机制。对于收“红包”的医生，有必要制定出极为严厉的惩处措施，甚至有必要建立一个正常的退出机制，吊销其执业资质，剥夺其继续从医的权力。

解决医院的资金来源

就目前体制而言，财政对医疗的投入已经十分可观，2009年到2011年，全国各级财政累计医疗支出高达14099亿元（非最终决算数），而患者为何未感受益？就是因为被畸形的医疗成本挤占了。

解决好“高药价”问题后，总体药价约可降低七成，再解决好“大处方”问题，患者的药费开支将降低八成以上；“过度医疗”及高价耗材的问题解决之后，医疗成本还会进一步大幅度下降。

如果该方案能够得以实施，患者的总体医疗费用将降低七成以上，而在“全面医保”的今天，节省最多的将是医保资金，然后我们将节省下来的医保资金，用于对医院的补贴，以及购置大型医疗设备，或许还有节余。

此外，通过提高诊治护理费用标准，不但可以避免患者“小病大医”，造成医疗资源浪费的问题，也可在一定程度上解决医院的资金来源，可谓一举多得。

再乐观地预测，如果该方案能得到很好的落实，全民免费医疗或将在不增加现有财政投入的情况下轻松实现。