众说 | 医疗支付制度改革：修复医患关系的关键

近年来关于医患关系紧张的负面报道层出不穷。一些观点认为，修复医患关系的关键在于重建医患之间的信任，社会和媒体要加强对医患和谐的宣传和鼓励云云。笔者以为，修复医患关系的关键是医疗支付制度改革。再多的宣传或者鼓励，没有对应的医疗支付制度支持，只不过是落于空谈罢了。

国内现行的医疗支付制度是基于医疗服务和产品的使用量来付费。通俗的说，患者检查做的越多，药品用的越多，医生和医院能够获得的经济补偿越高。患者是否痊愈，是否保持健康，与医生和医院所获得经济补偿高低是无关的。某种意义上说来，这样的医疗支付制度，其实是把患者与医者的经济利益对立起来。这也是医患之间缺乏信任的根本原因。

理想的医疗支付制度是一种能够使医者和患者的利益一致起来的制度：患者治疗疾病和保持健康的成本越低，医者获得的经济补偿越高，这样医者患者才能够成为利益共同体。这与现行的“以药养医”，“以械养医”是完全矛盾的。这样的制度现实中可能实现吗？

美国正在进行的医疗改革中，重点强调的一个方向就是基于医疗服务和产品为患者和社会创造的价值而不是使用量付费。在美国，目前主要有三类医疗组织是基于这样的理念来运营的：责任制医疗组织（Accountable Care Organization）、一体化医疗服务网络（Integrated Delivery Network）和直接基础医疗(Direct Primary Care)。

责任制医疗组织（ACO：Accountable Care Organization）

ACO指的是医疗机构自愿与保险公司或者政府相关管理机构签订合作协议，为某些指定的人群提供医疗服务。在保证其医疗服务达到保险公司/政府相关管理机构预先设定的质量标准的同时，医疗支出低于预先设定的目标。节约的医疗费用越多，医疗机构可以从保险公司/政府相关管理机构拿到的奖励越多。ACO的核心是医疗机构与保险公司/政府相关管理机构共担风险也共享收益。

一体化医疗服务网络（IDN：Integrated Delivery Network）

IDN的一体化指的是集医疗服务和医疗保险于一体。会员购买IDN的保险之后，可在IDN所拥有的医院网络内就诊。就诊时会员通常需要支付少许自付额。由于IDN主要的收入是会员预先支付的保费，会员越健康，需要的就诊检查等医疗服务越少，IDN的成本反而越低。可以说IDN的核心是降低会员人均医疗费用。预防和减少疾病的发生，减少不必要的诊治和检查，成为IDN和患者的共同目标。由于IDN在医疗费用上控制的比较好，往往IDN的保费可以低于常规商业医疗保险公司的保费。有竞争力的保费有利于IDN争取更多会员，同时，足够大的规模也有利于借助规模效应来降低人均医疗成本，从而形成良性循环。

直接基础医疗组织(DPC：Direct Primary Care)

DPC的服务模式是：患者与DPC签约，按月定额支付会员费用；DPC为会员提供基础医疗服务（内科医生问诊，常规检查等），并且通常确保患者能在24至48小时内进行就诊。医生与患者是长期并且稳定的关系，一方面有助于医生更了解患者的情况更有效率的对症治疗，另一方面有助于患者逐渐熟悉进而信任医生。如果经DPC确诊，会员需要复杂的检查或者手术，DPC会将会员转至有合作关系的专科医生或者大型医疗机构处接受进一步治疗。DPC为会员提供的基础医疗服务在每月的定额会员费之外不收取任何其他费用。患者转出DPC系统后的治疗费用由会员个人或会员的医疗保险支付。DPC模式尤其适用于疾病预防与慢性病管理。

按量付费的医疗支付制度容易导致过度医疗，这是民众一直关注的问题。基于价值付费的医疗支付制度能够有效减少过度医疗，但也并非完美。

为了减少不合理或不必要的医疗费用，基于价值付费的医疗支付制度往往伴随着更多的对于检查诊治等医疗服务的管控。比如说，对于一些相对昂贵的检查或者手术，患者需要得到批准后才能获得。又比如说，绝大多数情况下，患者必须在所属的医疗机构网络内就诊，加之某些诊疗服务所需要的审批过程，患者往往需要等待一定的时间才能获得他们所需的医疗服务。这个等待有可能并不短暂。基于价值付费的医疗支付制度和基于该理念运营的医疗机构免不了也要面对一系列来自患者和医者的疑问。

首先，患者有理由怀疑这些非按量付费的医疗机构出于经济利益而不合理的拒绝或拖延诊治，即医疗不足的风险。在我国医患冲突频发，医患间信任严重缺失的现状下，这或许是在中国实行基于价值付费的医疗支付制度的最大障碍。

其次，一部分医生可能会感到：他们的自主诊治权受到了桎梏，不得不将过多时间用于记录，审批等文书工作。

与基于使用量付费的医疗支付制度相比，基于价值付费的医疗支付制度无疑能够有效降低社会整体医疗费用。要推进基于价值付费的医疗支付制度，就必须要回答上述疑问。笔者认为，科学制定和执行医疗质量管控体系、提高医疗过程中的信息透明度或许是解开这些疑问的起点。

以ACO为例，美国联邦医保和医助服务中心（CMS：Centers for Medicare and Medicaid Services）为ACO制定了多达33项的质量考核指标。包括：与患者的沟通质量、对患者的健康教育、戒烟指导、抑郁症预防、体重监控、结肠直肠癌、乳腺癌的预防和早期检查、高血压、高血脂、高血糖的预防和管理等。这些质量考核标准、所有ACO医疗机构每年在每项指标上的得分以及相应所获的经济奖励均公布于CMS网站上。这些可以自由查阅的信息构成了患者选择ACO机构的基础。

ACO获得经济奖励的前提是其医疗服务达到保险公司/政府相关管理机构预先设定的质量标准，质量不达标，费用再低也不会获得经济奖励。针对患者最为担心的不合理的拒绝或拖延诊治，33项质量考核指标的第一第二项指标分别是获得及时的诊疗，预约及信息(Getting timely care，appointment，and information)和医生与病人的沟通质量（How well your doctors communicate）。通过质量管控体系，促使ACO与患者有效沟通，减少医疗不足的风险。

（罗敏月，美国达特茅斯学院塔克商学院MBA。现于医疗健康领域服务商IMSHealth波士顿分公司担任咨询顾问，为跨国药企提供市场，与保险公司之间的定价谈判等方面的咨询，专长运用患者药品消费行为、处方、医疗保险等健康领域大数据进行分析支持商业决策。）