运动临床指南走进慢病管理，还有多远

随着我国经济社会发展和卫生服务水平的不断提高，居民人均预期寿命逐年增长。但与此同时人口老龄化、城镇化、工业化的进程加快以及不健康的生活方式等因素也影响着人们的健康状况。

近年来，慢性病发病率一直呈现逐年上升的态势。据2015年6月国家卫计委发布的《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》相关数据表明，2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%，与2002年相比，患病率呈上升趋势。2013年，我国癌症发病率为235/10万，肺癌和乳腺癌分别位居男、女性发病首位，十年来我国癌症发病率呈上升趋势。

从死亡率角度来看，2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%。心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡的79.4%，其中心脑血管病死亡率为271.8/10万，癌症死亡率为144.3/10万(前五位分别是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌)，慢性呼吸系统疾病死亡率为68/10万。

慢病现状如此严峻，全国各地医院也在就慢病管理开展相关工作。以糖尿病为例，自2010年糖尿病和临床营养领域专家起草国内首个糖尿病MNT指南到2012年《糖尿病运动指南》的发布，业内对运动临床指南在慢病管理领域内的需求和研究从未停止。但因为医院人员配备不足以及分级诊疗的模式还未成型，我国运动临床指南在慢病管理领域的认知度和实践程度远没有达到满足患者的需求的水平。

与中国相比，加拿大的人口老龄化问题从本世纪初就已经凸显。面对同样头疼的慢病问题，加拿大在运动临床指南方面一直走在世界前列。作为北美排名第二的健康管理中心，加拿大健康管理中心一直致力于运动健康在慢病管理中的应用研究。加拿大健康管理中心科研总监张弓博士近年来一直与国内相关科研机构和医院合作，希望能将加拿大健康管理的运动健康理念导入到国内慢性病康复治疗当中，借助新型的传感器和完善的健康管理模型技术提升慢性病患者的生活质量。

一场猪流感换来的动态传感器研究

生物医学工程出身的张弓，从2004年开始涉足移动健康管理领域，十几年的研究中，他发现人体生理信息的获取技术一直是推动整个行业发展的原动力。无论是原先的脉搏信号还是心电信号，都无法完整地获取人体的有效信息。而在血液中获取信息，虽然信息量大而且准确，但仍处在微创阶段。

2009年，通过几年研究实践，张弓及其合作者将研究方向定义在了微流控芯片领域，希望通过生物、电子、化学等多方面技术，将一个生化实验室全部浓缩在一个小小的芯片上，通过在芯片的微通道里控制液体的采集和流动并在芯片上进行生化分析。

就在一年后，加拿大爆发了猪流感。张弓及其合作伙伴在第一时间研发出了一款便携式的低成本仪器--生物芯片传感器。该设备能够让任何在家或是其他场所的用户迅速检测出其是否携带或感染H1N1病毒。这也是世界上最早的可实用的用于流感监测的生物芯片之一。此项目也让张弓和他的合作者获得了加拿大2009年生物科技商业化创新发明奖。

通过这次从实验室走向临床应用的成功实践，张弓及其合作伙伴将全部精力都放在了微流控芯片的研发领域，针对人体的体液，包括尿液、汗液、唾液和泪液进行研究。其中唾液中的杂质太多，而泪液因为眼睛过于娇嫩，容易感染不便于提取。所以目前张弓团队的研究方向以尿液和汗液为主。

张弓向健康界介绍，在北美的慢病研究领域，有四方面的生理信息是目前慢病判别的新依据：一是肠道的健康，即肠道菌群的平衡、肠道酶的消化量等对人体产生的影响；二是体内氧化应激反应的程度，该指标几乎和所有重大慢性病的发展都有关联；三是慢性炎症；四是自身免疫的反应。目前张弓团队所做的研究就是在汗液和尿液中分析相应人体生理标志物的变化。欲知具体研究过程可点击此篇文章《唾液、泪液、汗液、皮肤组织液：移动医疗贴着人体才能高飞》

健康管理模型研究高于用户量积累

对于传感器的研究只是移动健康管理中前期所做的工作，目前很多医疗机构以及移动医疗的公司都看到了人体生理信息获取的重要性。而获取来的信息要如何分析处理，分析出结果后又要用什么方式干预到患者的行为习惯，则是张弓团队更为关注的领域。

张弓认为，目前国内很多慢病管理中运动模型的制定并没有很好的遵循循证医学的法则，而且没有实际应用经验，只是从各种文献中直接引用，这让许多模型介入到治疗中的功效都是较弱的。

另外，国内很多慢病管理的运动模型是由做竞技体育工作的相关人员制作的，没有做合理的慢病运动风险的健康评估，将竞技体育训练的运动生理模型运用到慢病患者的运动康复过程，显然是不合理的，而且易诱发心脑血管疾病风险。为此，张弓团队正在和协和医院、301医院、中日友好医院、安徽省立医院，日照中医院等三甲医院合作，将合理研发的运动模型运用于各医院的慢病管理环节。在与国内的磨合过程中，张弓与其合作单位也不断在调整运动和营养配比的参数，以符合亚洲人的体质，最终形成一套完整的黄种人临床运动指南。

面对目前国内可穿戴设备风起云涌的市场，张弓也表示，愿意和任何有意向对接加拿大健康管理中心的企业讨论合作。张弓认为，国内目前所做的类似手环之类的可穿戴设备获取的信息较为基础。以手环为例，只有记步，而没有准确的心律和步行轨迹记录，这样就无法推测病人的新陈代谢率等信息，进而无法准确指导病人进行合理有效以及较低风险的运动， 无法真正实现以运动改善患者慢病进程的目的。无论健康管理怎么变化，最核心的一点是要解决病人痛苦，要让病人感受到疗效。与积累用户量相比，后期合理的运动模型开发在科研人员心中的位置要重要得多。

对于运动模型如何干预患者行为习惯，张弓以抑郁症的治疗过程向健康界举例说明。精神类疾病也是慢性病中重要的一个分支。在加拿大，对抑郁症、阿尔兹海默症等精神类疾病，运动是治疗中一个非常重要的组成部分，而不全是依靠副作用较大的药物。合理的有氧和抗阻运动会增加新陈代谢和内分泌的调整。运动的同时会带来群体交互，群体运动将有效调节人体情绪。经统计，运动会降低47%的抑郁症。国内熟知的路怒症也是精神疾病的一种，通过合理的运动可以减轻53%。运动康复是一种药，这种药没有副作用，充分意识到这种药的价值，每个医生都会愿意去开这种药。那么如何合理有效的开这种药是制定临床运动指南的人员所需考虑的问题。

医院健康管理现状PK：中国vs加拿大

作为加拿大健康管理中心的国际部主任和科研总监，张弓近年来穿梭于中加两国之间，科研人员与项目交流人员的双重身份让他深刻体会到中加两国在医院健康管理上的差异。特别是今年8月，与山东省日照市中医院合作成立日照市中加国际健康管理中心之后，张弓进一步感受到国内医院对于患者健康管理的需求。谈到中加两国医院健康管理现状，张弓提出了三点差异。

首先，国内医院对健康管理的普及刚刚起步。因为国内很长时间以来都是以重视大型疾病的诊疗为主，对于健康管理的内容很多都依托给了社会机构，例如相关养生会所或是健身机构来完成。使得医院在运动临床指南方面相对缺乏，而国外则普遍完善。

其次，国内的医生重开药，轻生活方式指导的处理。张弓认为，造成这样的原因主要还是归结在体制不同和医疗资源不足上。加拿大的家庭医生要求每个人至少要面对患者交谈10~15分钟，而国内的医生没有时间为患者进行健康管理的宣讲。而且国内对护士的作用发挥很不到位。在国外往往都有专职护士扮演慢性疾病管理师的角色，专门做院后的跟踪和生活方式的干预。而在国内这部分内容有时会由医生来承担，但多数情况下还都是空白。

再次，国外商保的介入让移动健康管理成为可能。在加拿大，医生是一个健康引领者。他负责做健康评估，之后由护士、营养师、运动管理师、心理师和社工组成的健康管理团队，跟踪来完成一位客户的健康管理过程。而在国内则是把所有的责任都推到了医生一个人身上。

在加拿大医保报销也是有一定额度的，基础的慢病健康管理内容是可以医保负担。比如在加拿大做心脏康复，在1200-1600元加币左右，大概有60%-80%是可以医保报销的，剩下的部分也是需要自费的。

但是很多商业保险公司都在深度介入到健康管理领域。张弓以美国的welldoc公司举例，做为一家做糖尿病健康管理的公司，如果用户使用这家公司的软件进行糖尿病健康管理，美国的健康保险公司会补助用户100美金以资鼓励。因为welldoc的糖尿病管理可以帮助调整患者糖尿病的发病进程，预防之后糖尿病所引起的心脏、眼睛、肾等部位并发症的出现。

保险公司之所以前期买单，在于其如果一旦出现并发症，后期所支出的费用将更多。例如如果一旦出现肾病并发症，那么在北美，患者每年至少要花费10~15万美金，保险公司要承担的费用就会更高。与此相比，前期花些费用在合理的健康管理上以减慢并发症的发生，保险公司认为是很值得的。但在国内这种商保买单的形式并未成形。

指导生活方式的改变

张弓在与国内各大三甲医院进行接洽合作的同时，也在和东南大学附属中大医院临床医学院副院长孙子林及山东省立医院副院长赵家军开展糖尿病多中心管理的运动科研合作，旨在覆盖全国至少十家三甲医院，进行一个以糖尿病运动为核心的大型科研合作项目。同时，加拿大健康管理中心也正在海南做迁移式的老年社区，做成后将成为世界上第一个以迁移老年社区为代表的健康管理中心。

谈到与国内医院的合作模式，张弓指出，加拿大健康管理中心跟国内相关机构合作建立健康管理中心。已建成的日照中加健康管理中心是中国和加拿大政府支持的国家级的合作项目。是中加卫生合作二十周年的纪念重点项目，也是第一个落地的国际合作健康管理中心。据悉，国内会派相关医生去加拿大学习健康管理的整个流程。之后，中心也会派人常驻合作的医院进行长期健康管理指导，加拿大提供技术和服务。

就在访谈即将结束时，张弓再次强调，现在在国内做移动健康领域，心理医生得到的呼应度是最高的，因为移动交流方便。但是慢病的五大核心是心血管、糖尿病、慢阻肺、慢性肾病以及轻症癌症的患者。代谢性的疾病在中国普遍存在，而代谢主要的问题就是运动。我国用35年的时间走完了其他发达国家要走的路，但是健康意识并没有跟上。希望在移动健康慢病管理的领域里能树立运动健康为基础的理念。

"运动指南其实已经在北美存在了，但由于和国内的条件有差别（没有大型的专业运动设施），其适用性还是有局限，我希望可以通过和国内合作单位的沟通，尽快开发出更适合中国国情的运动指南。其实不论是做移动健康还是慢病管理最终都是在指导生活方式的改变。在加拿大心脏康复需要12周，有60%的人可以坚持下来，那么坚持下来的人在一到两年内生活方式都有很大的变化。如何使用合理的远程监督的系统来帮助完成这一生活方式的改善，才是移动健康管理真正需要讨论的问题。"