大病保险系列（三）：“太仓模式”走过的四年风雨历程

2015年，大病保险全面推开。近日，健康界分上、下篇整理出大病保险全面推开需避开哪些“陷阱”。江苏省太仓市作为全国较早开展大病保险工作的地区之一，如何应对这些“陷阱”？

2011年7月，太仓市正式实行大病保险制度（“太仓模式”）。当年，太仓市共有2604名患者享受到大病保险补偿，其中有207名患者住院费用超过15万，实际报销比例达到80%以上。

太仓市大病保险覆盖城乡居民与城镇职工，分别按照20元/年、50元/年的标准筹集大病保险基金，由县级人社部门统筹。以1万元作为起付标准，分13个档次确定53%—82%的报销比例。

太仓市大病保险交由中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司（下称人保）承办（通过公开招标签订合同），由政府部门制定大病保险相关政策，人保负责运营，并接受政府部门监管。

“三保合一”为大病保险奠定制度基础

2008年，太仓市新型农村合作医疗制度从卫生部门纳入人社部门，与城镇居民基本医保并轨，实现城乡居民基本医保并轨。并与城镇职工基本医保制度并存，形成由人社部门统一管理的基本医保体系。

同年，太仓市医疗救助从民政部门纳入人社部门，执行统一的筹资标准，实行统一的财政补助，享受统一的医保待遇。

基于统一的医保制度体系，加之，太仓市医保基金自1997年医保改革至今始终存在结余，2011年4月，太仓市出台《关于社会医疗保险大病住院医疗实行再保险的规定（试行）》，7月正式启动。

太仓市大病保险城镇职工与城乡居民采取差异化缴费、公平化保障机制。“以此体现大病保险向弱势群体倾斜的制度设计目的。”太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦告诉健康界，大病保险重点应该保障的就是少数贫穷患者群体。

太仓市大病保险由县级人社部门统筹，然而国家政策鼓励应由市级或者省级统筹。对此，钱瑛琦认为，只有基本医保实现市级统筹，大病保险才能实现市级统筹。“与基本医保统筹层次不统一的大病保险制度，会直接影响制度的可持续性和公平性。”

钱瑛琦认为，太仓市大病保险具有一定的可复制性，但最难之处恰恰就在于“三保合一”的制度基础。“数据或许不可复制，但制度设计是可以复制的。”钱瑛琦强调。

放开基本目录 扩大合规医疗费用

太仓市大病保险以1万元作为起付标准，相当于当地城镇居民人均收入的一半（2011年人均收入约为一万九千多元）。同样，根据国家政策规定，家庭灾难性医疗支出应以家庭总收入作为判断依据。