大病保险系列（二）：大病保险铺开 如何规避基金风险

2015年，大病保险全面推开。然而，那些与大病保险相关的“钱”，是否已经算清了？

如何科学测算大病保险筹资标准？大病保险合规费用如何界定？如何高效管理大病保险基金？从筹资、报销到管理，关于大病保险基金流的每一环节都备受关注。

健康界通过采访相关专家与先行者，整理出大病保险基金流中存在于各环节的“陷阱”。

筹多少钱合适：综合测算 动态调整

大病保险作为城乡居民基本医保制度的拓展与延伸，其基金按规定应从城乡居民基本医保基金中划拨。或取之于基本医保结余基金；或取之于基本医保统筹基金。

落实到各省、市、县相关部门，到底应该从中划拨多少基金用于大病保险？成为一个难以测算的数字。

据南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来介绍，目前，全国大病保险人均筹资额度在30元/年左右。“如果想要维持50%以上的报销比例，调整为60元/年应该没有问题。”

“目前，江苏省太仓市大病保险的筹资额度维持在城镇职工基本医保参保人50元/年，城乡居民基本医保参保人20元/年。”太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦告诉健康界，随着医疗费用的增长，如果大病保险筹资标准不进行调整，恐怕难以维持大病保险基金运行的可持续性。

全国各地基本医保基金实力不同，太仓市自1997年医保改革至今，一直有结余基金。而部分地区的基本医保基金已经出现入不敷出的“赤字”现象。

此外，随着医疗费用不断增长，大病保险所需承担的报销压力将越来越大。科学来讲，大病保险筹资标准也应采取动态调整机制。

调整大病保险筹资标准，朱铭来认为，短期之内要看政府财政补偿是否能够及时到位。长期来看，还需依靠医保支付方式改革对医疗费用进行管控，同时改变现行筹资机制，科学制定能够可持续发展的筹资模式。

钱瑛琦从太仓市开展大病保险的实际经验出发，得出以下结论。如果要保证大病保险顺利实施，一方面要提高基本医保基金管理能力，防止基本医保基金流失，以为大病保险提供更多基金；另一方面要建立大病保险筹资动态调整机制。

简而言之，全国推开大病保险，须建立相关机制保持基金可以持续运行，但政府财政不能沦为托底角色。

对此，国务院办公厅日前发布的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（下称《意见》）提出，各地要结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。

此外，《意见》鼓励通过完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，以保证大病保险制度的可持续发展。

报多少钱合适？

与大病保险能否全面顺利推开的另一个关于“钱”的问题就是如何科学界定大病保险合规医疗费用，确定起付标准、计算报销比例、划分报销区间后，是否应设报销封顶线。

起付标准：“家庭灾难性医疗支出”需细化

一般而言，各地大病保险报销起付标准根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。

“以平均水平作为确定起付标准、报销比例等数据测算的标准，其科学性确实有待商议。”朱铭来告诉健康界，但从相关部门的行政管理角度看只能做到这一步，稍后还需要更加详细的标准。

钱瑛琦认为：一般而言，城镇居民与农村居民收入差距将近一倍，如果大病保险制度起付标准以城乡居民收入来衡量，在制度设计上缺乏可操作性；合理扩大基本目录作为大病保险的合规费用，不会造成想象中的冲击“保基本”制度。

对此，朱铭来建议，确定起付标准的核心就是要明确什么叫做家庭灾难性医疗支出。“这个概念应该越来越细化，并且尽可能向中低收入人口方面倾斜。”

合规医疗费用：放开基本目录需谨慎

纵观全国各地的大病保险实施方案，均将合规医疗费用明确限定为城乡居民基本医保的报销范围（包括基本药品目录、基本诊疗项目目录和基本医疗服务设施目录）。反映大病保险合规医疗费用范围过窄的呼声不断高涨。

对此，钱瑛琦认为，三大基本目录为基本医保制度之必需，但在目录动态调整上应坚持科学、及时、合理的基本原则；如果不合理地扩大基本目录去保障大病，只需要通过提高报销比例或提高封顶额度即可完成。

太仓市大病保险合规医疗费用将报销药品扩大到《药典》，并且将医保目录外的自费药品纳入补偿基数。钱瑛琦认为，大病保险报销必须在基本目录基础上扩大。

“但必须坚持‘保必需、防诱导、除奢侈’的基本原则。”钱瑛琦强调，特需服务费、《药典》外药品、器官移植、新型昂贵的特殊检查等都要排除在外，以防止诱导非合理性医疗消费。