大病保险系列（一）：大病保险铺开 各方角色如何扮演

《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（下称《意见》）于8月2日发布，意味着大病保险全面推开在即。

然而，对于“大病”的涵义、大病保险在基本医保体系中的定位，以及商保经办时不能绕过的红线，无论地方实施者还是社会公众，都多有误解。

健康界采访相关专家和先行者，整理出大病医保实施前须要绕过的几大“陷阱”。

大病保险功能定位：仍是保基本，避免诱导巨额花费

《意见》指出，大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。

大病保险中的“大病”指什么？

国家卫生计生委体改司司长梁万年在近期举行的国务院政策例行吹风会上明确，“大病”应以实际发生医疗费用作为判断标准。所谓高额医疗费用，《意见》指出，应根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。

然而，上海等城市和很多社会民众望文生义，认为大病就是白血病、肿瘤等一些医学上认定为重大疾病的病种，这些城市的大病保险自然以具体病种为标准进行报销。

以器官移植为例，一般而言，肝移植大概需要30万元的医疗费用，无论从病种还是医疗费用来判断，应该都算“大病”。但是否可以纳入大病保险？始终广受争议。

那么，大病保险制度设计的初衷是保基本还是保大病？

“大病保险不是一种泛福利的制度，不能覆盖因为所有疾病而产生的大额医疗费用。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来告诉健康界，城乡居民基本医保一定要保基本，起到托底作用。大病医保作为基本医保的延伸，不可能实现对所有情况下的大额医疗费用的全覆盖。“其中，政府相关部门应该承担什么，还需要界定。”

江苏省太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦认为，大病保险的合规费用只适合大病人群，不会影响“保基本”制度。因此，应当在基本医保目录的基础上合理扩大报销范围，但必须坚持“保必需、防诱导、除奢侈”的基本原则。

在他看来，大病保险地方制度设计要避免出现两个极端，一方面，如果不扩大基本医保目录，那便无须推出大病保险，只要在基本城乡医保制度内提高报销比例或封顶线即可；另一方面，盲目扩大目录，又必将诱导医疗消费。

“比如将肿瘤患者PET-CT检查费用列入报销范围，必定会诱导患者反复多次检查，造成浪费，违背大病保险“保基本”的初衷。”钱瑛琦举例道。

（太仓市大病保险报销规定：以上医疗费用不能纳入报销范畴）

2012年，六部委就曾发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，为大病保险功能定位定下基调。大病保险是对基本医疗保障的补充，进一步发挥放大保障效用，致力于解决人民群众大病医疗费用负担，以解决因病致贫、因病返贫问题。但当时并未对大病进行准确地阐述。

大病保险与其他基本保险制度须统筹安排

大病保险作为全国医疗保障制度体系中的一员，其功能定位、制度内容自然离不开与其他制度的相互合作。

《意见》明确指出，开展大病保险工作，必须坚持统筹协调、政策联动的基本原则。加强大病保险与基本医保、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障动能，形成保障合力。

“其中，最核心的是加强与医疗救助制度的有效衔接。”朱铭来指出，医疗救助托住真正意义上的“穷人”患者（需科学界定患者对医疗费用的实际承担能力），大病保险的后续工作才能有序进行。