医院扩张，美国政府这样处理

中国三甲医院的规模越来越大，在其扩张的同时许多私立医院也如雨后春笋般涌现出来。各地医疗服务机构呈爆发式发展趋势，而且可以预测的是在未来一段时间内医院的数量和床位的数量都会大规模地增长。可能有一个问题一直困扰着政策制定者以及医院投资者和管理者，即新建医院或者医院增加病床的数量是不是应该通过政府的批准？还是说医院投资完全属于市场行为，投资者依靠市场的调节自行决定是否进行医院投资或者增加病床的数量？

一些医院投资者希望从美国医疗系统的一些实践中找到一些经验。在医疗市场相对自由，私立医院为主体的美国医疗市场中，是不是投资者可以任意增加医院病床的数量，任意建立新的医院呢？答案：其实也不完全是。

美国医疗系统中如果想要新建医院，增加现有医院的床位，甚至购买诸如核磁等大型诊断设备，在很多州都需要医疗机构向州政府报告，并申请“需求认证”(Certificate of Need)。这个“需求认证”也就是政府对于医疗机构扩建的“批准”。

“需求认证”需要证明当地现有的床位或者检查设备不能满足目前或者预期当地居民的需求。通常，医院的战略部门需要利用财务预测模型和具体的数字向州政府证明当地居民的需求与目前提供服务的差距。关于医院如何利用财务预测模型进行评估和预测，请参见（美国医院：内部增长模型+外部需求模型=准确的财务预测？）

当然，“需求认证”在美国并不是所有州都适用，而且其在向来以“自由”为主流思想的美国医疗体系中的发展也一波三折。1964年，纽约州成为第一个要求医疗机构就医院建设和扩征申报“需求认证”的州。4年后，美国医院协会(American Hospital Association)开始起草关于“需求认证”的法案。1974年，美国联邦政府通过“医疗资源计划和发展法案”(Health Planning Resources Development Act)，要求全部50个州在医疗机构建筑扩建，或者引进“高科技”设备之前，需要向州政府上报计划并通过州政府的审批。

但是好景不长。1987年，联邦政府强制“需求认证”法案被废除。在接下来的十几年中，截至2014年，相继有14个州停止了对于“需求认证”的强制要求。但即便如此，这14个州也有一些管理重复医疗服务以及医疗费用的机制和方法。

许多州仍然对“需求认证”存在的价值及存在的方式争论不休。例如，佐治亚州在2006年就用18个月对于本州的“需求认证”进行调查和辩论。最终，调查委员会虽然对于如何改进目前的需求认证达成一致，但是对于一些医疗机构方面，例如独立影像中心，门诊中心等仍然存在很大的分歧。

美国联邦政府要求医院申请并通过“需求认证”的根本原因在于医疗服务能力过剩可能导致医疗费用的上升。如果一个医院大量病床闲置，医院维护这些病床的固定成本就会增加，分摊到每一张病床的成本也会相应增加，那么从每个患者收取的费用也会增加。所以“需求认证”的主要功能是控制医疗机构的规模，让其刚刚好满足实际的需求。“需求认证”的政策支持者认为“医疗服务”并不是普通的产品，能在自由市场中找到供需的平衡点。例如，大多数影像检查是医生要求患者进行检查，如果医院过度购买影像检查设备，医院和医生可能会过度检查以收回投资成本。所以，政府应该在监测和评估的基础上帮助没有判断力的“公众”找到医疗服务提供数量的“平衡点”。研究证明，目前实施“需求认证”的州的医疗费用低于没有实施”需求认证”的州。

然而，对于“需求认证”的反对意见也此起彼伏。即使是在美国联邦政府内部对于“需求认证”的态度也有很大的分歧。2004年，美国联邦交易委员会(Federal Trade Commission，FTC）和公正部(Department of Justice)就联合指责“需求认证”项目使得医疗费用增高而非降低，因为“需求认证”项目阻碍了市场正常的竞争。其次，许多“需求认证”项目的反对者还认为，在目前美国医院实行“诊断组”(DRG)付费的基础上，其他外界对医疗成本的控制政策和法案都是多余的。因为付费机制会使医院自身严格控制成本。另外，理论上来讲，医院申报“需求认证”应该以客观的模型和数字作为基础。但是很多“需求评估”的反对者则认为“需求评估”过于主观，而且政治影响力非常严重，，“需求评估”不能真正代表社区居民的需求和利益。

政府是不是应该通过“需求认证”对医院扩建或者医院病床数量进行监管，以达到控制医疗费用的作用可能还需要市场和政府，以及医疗机构长时间的磨合和实践才能得出最终的结论。但“需求认证”的制定、发展甚至其很多反对者都有一个共同的目的，即控制医疗成本和费用的增长，让老百姓受益。同样，在目前中国医疗服务市场高速发展的今天，是否应该控制医院的规模和数量不应该是关注的重点，如何降低老百姓医疗费用才应该是要解决的根本问题。

（刘宇，美国耶鲁大学医院管理学硕士，致力于分享传播美国医院管理经验。微信公众号USChinaHospitals）