锐观察|北京医保定点机构“大开闸” 医保基金能hold住吗？

8月4日，北京市人力资源和社会保障局公布新增277家医疗保险定点医疗机构名单，为近年来北京市最大规模的一次集中认定，至此北京市医保定点医疗机构总数达2200家。与此同时，北京参保者可直接就医且不受限制的定点机构再增50家，达到300余家。

然而，就在12天以前，北京市审计局刚刚公布了北京市医保基金结余情况。数据显示：北京基本医保基金结余缺口近百亿元，基金结余低于警戒水平。

此前，人社部门一直以“担心医保基金入不敷出”为由，连续六年没有对北京的民营医院以及新增部分公立医院敞开医保定点的大门，此次集中认定多家医保定点医疗机构，被业内看做是一次重大进步。

新增定点医院中，绝大多数为民营医院

新增的医保定点机构中，包含北京惠民中医儿童医院、北京麦瑞骨科医院、玛丽妇婴医院、北京嫣然天使儿童医院等277家医疗机构，为近年来北京市最大规模的一次集中认定。在这些机构中，社区卫生服务中心6家，社区卫生服务站159家，养老机构内设医务室37家，医院75家。新增277家医保定点医疗机构后，北京定点医疗机构总数达到2200家。

值得一提的是，在新增的75家医院当中，综合医院25家，中医院26家，专科医院24家。其中73家为社会办医疗机构。据北京市人社局相关负责人介绍，此次增加医保定点医疗机构过程中，全市在认定范围、认定标准和条件要求等方面，对社会办和政府办医疗机构，实行同等对待，一视同仁。

北京基本医保基金结余仍存近百亿缺口

一家医院是否成为医保定点医疗机构，直接关系到患者数量，这个难题也时常成为医院管理者的“心头之痛”。然而，无论是民营医院还是公立医院，是否可以加入医保，并不是卫生行政部门一家“说了算”，而是需要包括人力社保等多部门根据医院软硬件综合水平来确定，医院同时要提供病历、门诊量的考核情况、药占比，以及一切与医疗安全有关的数据，人社部门才能放心地给予定点医保资格。

众所周知，人社部门近年来出台多项规定严控社保基金被滥用，在此背景下，一旦医保准入对包括民营医院在内的所有医院全面放开，势必造成医保基金入不敷出。7月23日，北京市人大常委会听取了2014年市级决算草案报告和市级预算执行和其他财政收支的审计报告。市审计局局长吴素芳在审计报告中说，首次纳入审计范围的基本医疗保险基金，2014年收入682.7亿元、支出648.36亿元，结余34.34亿元，滚存结余227.06亿元。市审计局指出，基本医保基金累计结余作为风险预警监测的关键指标，应保证不低于6至9个月的平均支付水平，按6个月计算，北京基本医保基金累计结余至少应达到324.18亿元，现在还有近100亿元的缺口。

事实上，北京早在数年前时就曾被爆出过“医保基金入不敷出”的消息。2011年7月，北京市下发《关于基本医疗保险基金实行总量控制的通知》，要求对北京市基本医疗保险基金的费用支出，按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行总量控制，当时就有业内人士曾经担忧“北京医保可能没钱了”。

若仔细分析历年数据会发现，北京医疗花费的快速上涨始自2009年。2008年，北京医保基金当年收支结余高达58亿元，结余率在全国处于前列；2009年，结余减少为30亿元；到2010年，更下降到18亿元。尽管北京人保部门在随后历年公布的社保事业发展情况报告中宣布北京医保基金收支平衡，但业内对北京医保“收不抵支”的担忧却从未消退。

专家：基金缺口与放开准入并不矛盾

有消息称，2011年时的上海和北京城镇职工医保基金确实出现了收不抵支。中国社科院一项测算得出初步结论称，城镇职工医保将在2017年出现普遍赤字，也就是二线以上城市的城镇职工医保基金将无法做到当年平衡。

此次北京大规模集中认定医保定点医疗机构，被业内看来是是个重大进步，说明北京医保基金“持续阴霾的状况已经放晴”。对此，对外经济贸易大学教授、保险法与社会保障法研究中心主任王国军在接受健康界采访时表示，医保基金结余存在缺口与认定新的医保定点机构并不矛盾，尽管报销金额数量会因此上升，但就诊患者总数并不会因此而增加，有结余只是意味着更有助于相关部门增加定点医疗机构，绝不是医保结余存缺口就不能引入新的医疗机构。

王国军表示，一次性大规模集中认定新的医保定点医疗机构需要三个客观条件：首先是医保基金运行稳定、安全；其次是当地财政实力雄厚；第三则是年轻人数量稳步增加。“北京的特殊性在于医疗花费较少的年轻劳动力多，这部分人群所交医保的金额一定大于支出，随着人口老龄化的到来，医保基金收不抵支一定是无法避免的，但结余多并不代表相关部门工作做得好，入不敷出的同时如果百姓满意，也是允许发生的。”王国军建议，未来医保基金支大于收的情况下，应及时使用新的资源注入，比如加大财政投入、国企改革中退出的资本投入到医保基金当中等，用来增加基金的存量。

医疗机构需“能进能出”

部分医疗机构编造虚假住院手续等骗保行为一直受到相关部门严厉打击，此前各地相继被爆出医疗机构因骗保行为被取消医保定点资格的消息。王国军认为，相关部门需要制定严格的制度，让医疗机构在医保资格上做到“能进能出”。首都医科大学卫生管理与教育学院教授崔小波告诉健康界，台湾最初在实行全民健保时，曾出现过大规模骗保行为，比如“坏一颗牙，拔十遍”、“健康人被诊断为癌症”等，相关部门对医疗机构的处罚是“骗一罚十”，也就是医疗机构就要受到所骗取金额十倍的罚款，严厉的处罚让台湾骗保行为锐减。

除医疗机构之外，患者也时常成为骗保行为的“帮手”。王国军同时建议，医保部门对患者的行为要在制度和技术上进行规范，减少“一人看病全家吃药”的情况。目前，北京医保定点医疗机构内已经实现不同科室内的就诊信息互联互通，有效避免了重复开药等浪费医保基金的问题。近期，北京通过在协和医院与301医院等8家大中型医院间的就诊信息互联互通试点工程，取得了显著成效，8家医院间原来周均约40万元的重复开药金额，已锐降至周均1万元左右。在试点成功后，人社部门将总结经验并向全市推广。