医保支付方式改革:按人头付费亟需厘清几个问题

2015
08/02

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熊茂友 / 健康界
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按人头付费虽比总额预付和按病种付费彰显更多优势,但囿于认知局限及操作细节把握欠佳,其效果体现不尽人意,亟需厘清相关问题。

自2009年国家新医改方案提出“完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”后,国务院办公厅每次颁发医改文件时都有支付方式改革的要求。或许是由于我国管办不分和基本医保独家垄断的医保管理体制和机制原因,医保付费制度改革与创新并未引起政府有关部门真正重视,因而广受诟病的总额预付现已遍及全国,而按病种付费倍受冷落,按人头付费更是无人问津,其结果只能是:虽然各级政府的医保投入在逐年增加,可是医疗保障水平并未提高,群众看病负担依然十分沉重。或许正是针对这一情况,在今年国务院办公厅颁发的两个城乡公立医院改革文件(即国办发〔2015〕33号和38号)中,对总额预付只字未提,而继续保留了建立按人头付费和按病种付费制度的要求。

因研究“四一三”健康保险理论与方法的需要,笔者对按人头付费进行了近二十年的关注和研究,发现按人头付费虽然比总额预付和按病种付费等其它付费方式有更多的优点,但如果不重视操作细节,按人头付费的优点也难以发挥出来。

那么如何才能用好按人头付费?除笔者此前在健康界发表的《医保支付制度改革:按人头付费VS总额预付》文章中所强调的,必须建立适合按人头付费的医院条件外,还必须注意以下四个方面的问题。

按人头付费是指按“定点”人头付费,而非按“就诊”人头付费

按人头付费可分为按“定点”人头付费和按“就诊”人头付费两种方式。顾名思义,前者是按参保人在医院“定点”的人头数向医院支付医保基金,而后者是按参保人在医院“就诊”的人头数(同一参保人多次就诊只能算一个就诊人头数)向医院支付医保基金,两者是两个完全不同的概念。前者对当地的医院条件(包括医疗健康服务体系)有较高要求,而后者则无此要求;前者能促使医院自觉做好参保人的预防保健工作,而后者则不能;前者能有效防止推诿病人,遏制医保基金的浪费和流失,而后者则会以种种借口推诿大费用病人,尤其是推诿复诊病人,并设法吸引更多的首诊病人无病开药和准许复诊病人的“人证不符”行为(即鼓励复诊病人使用未门诊或住院的家人或亲友的证件就诊)。

由此可知,按“定点”人头付费除了对当地的医院条件(或医疗健康服务体系)有较高要求这一局限性外,在其它方面均有明显优势,所以按“定点”人头付费已在国外广泛采用,而按“就诊”人头付费只有我国江苏镇江等极少数城市在采用。笔者所主张的是按“定点”人头付费,而非按“就诊”人头付费。

按人头付费必须让参保人具有医保定点(或签约)的自由选择权

过去计划经济年代的公费医疗和劳保医疗,为了控制医疗费用超支风险,不少地方政府要求各单位就近选择一家医疗条件较好的综合性医院,将单位所有职工的医疗费用和医疗责任长期按人头包给这家医院,即使该医院的医疗服务质量不如人意,职工个人也没有选择其它医院定点的自由。由于各单位在各家医院每年定点的人头数是基本固定的,因而医保费用总额也是固定的,医院的医保费用超支政府或企业不再补付,所以有人将其称为“总额控制”,加之因医疗费用一般情况下也是提前预付给医院的,所以也有人将此称为“总额预付”,而实际上这就是参保者个人没有选择医院定点自由的按人头付费。或许这就是现在有人将按人头付费、总额控制、总额预付三者的概念混为一谈的历史原因。

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关键词:
医保,人头,厘清,付费,医院,医疗

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