曾益新：建立让全科医生去基层“捡钉子”的机制

“在这个时代，每个人都是新医改的评论者。”

“只要医改朝着正确的方向在不断前进，这就是成功的开始。”

“要有机制让全科医生去干捡钉子的疾病防控工作，并让他们获得合理的回报。”

“社会资本办医，在是否纳入医保问题上，应该有一个评价和监管体系。”

7月20日，中国医学科学院发布《中国医改发展报告（2009—2014）》，这份由第三方学术机构独立完成的医改评价报告，颇受业内关注。报告认为，新一轮医改进展总体良好，改革成效逐步显现，城乡居民对医疗卫生满意度有所提升，看病难、看病贵的矛盾有所缓解。为更好地向外界阐释报告所包含的理念，解答社会所关注的医患关系、分级诊疗、社会资本办医、医保改革等问题，7月23日，健康界联合财新健康点专访报告编委之一、协和医学院校长曾益新院士，深聊新医改。

医患矛盾是不是越来越突出？

健康界：请介绍一下新医改报告出台的背景。

曾益新：社会上每个人对医改问题都很关注，个个都能当医改评论员，因此各种声音都有。但医改没有想象的那么简单，想要深入、专业地了解医改，还是需要一个专业机构进行专业化而又相对独立的客观评价。所以，这个报告的目的，就是提供一个比较客观、专业化的评价意见，给政府、社会做参考。

健康界：报告中某些数据与民众感受有差距，比如医患纠纷的数量，您怎么看？

曾益新：这肯定有各方面的原因。现在是全民自媒体时代，人人都可以成为记者，信息传播的效率高了很多。相比以前，医患纠纷的曝光率提高，给人感觉医患关系越来越紧张。但真正对比过去与现在的数据，我个人认为总体情况比我当年当院长时是有所好转的。

健康界：是不是当前的经济社会发展水平，导致了医患关系紧张，患者感受不到伦理关怀？

曾益新：政府对医疗的投入很大、增长也很快。应该说政府在不断地改变医疗投入与经济发展不相符的局面。说到底，现在医患关系的问题，对于大医院的医生来说，他们工作量大、患者多，病人希望医生可以多了解自己的病情和需求，但是在病人很多的情况下，这些要求无法一一满足。如果分级诊疗充分实行，大量的病人在基层留住，真正的疑难病人到大医院来，这个时候医患之间就有充分的时间进行沟通。所以解决医患冲突的根本出路，也在分级诊疗。再回到全科医生，最后就落在”人“的因素。

什么才是医改真正的关键环节？

健康界：在您之前讲话中，您提到全科医学建设是医改的重要环节。那全科医学制度建设的难点在哪里？

曾益新：报告中说到医改的下一步工作的重点就是关注“人”的因素。以前医改重视强基层，资源下沉，国家投入巨大，包括乡镇医院的建设、社区卫生服务中心的建设等等，总的来说，硬件改善很大，但是软件“人”的变化相对较小。基层需要的是全科医生，如何创造一个合理机制，吸引全科医生到基层安心工作，将患者留在基层是关键所在。这需要建设一系列新的机制，比如薪酬体系、职业发展空间、社会地位认可等等，把一系列政策措施落实到“人”的身上，让医学院的毕业生愿意到基层去，让全科医生真正发挥“健康守门人”的作用。

健康界：在基层全科医生建设中，薪酬是一个大的难题。在政府医疗支出日益沉重的当下，全科医生薪酬水平如何提升？

曾益新：在这方面，政府应该创新机制，让基层全科医生带领其团队通过劳动，创造更好的效益，提升自身价值。拿美国的凯撒模式来说，它的机制是让基层医护人员有动力去做预防和基本医疗工作。该公司创办之初，医护人员去荒无人烟的工地为工人提供医疗服务，但并非每天都有工人受伤，医护人员在空闲的时候就没有收入；而一旦工人受伤，个人需要承担所有费用，又是一个巨大的负担。后来他们建立一个制度，每人预交1.5美元作为（类似于）工伤医疗保险，医护人员有了固定收入，工人一旦受伤则免费看病，等于大家共同承担了不可预测的工伤所带来的经济风险。更重要的是，医护人员为了减少工人受伤、节约医疗费用，同时也等于提高个人收入，会主动去工地做一些捡钉子、捡铁片等预防工伤发生的事情。这个例子告诉我们，基层全科医生团队（包括医疗护士、公卫护士）做预防、健康管理和医疗工作确实重要；但同样重要的是，我们要有机制让基层医务人员去干“捡钉子”、管健康、治小病、防大病的活，并让他们得到相应的合理回报。

健康界：您也觉得强化基层是此轮医改突破口？

曾益新：是的，至少是之一吧。现在讲的分级诊疗，首先是要在基层留住一部分患者，把守门人的角色当好。现在基层硬件改善了，但是人员方面亟待加强。在就诊流程上，好的全科医生到位，居民对家门口的医生产生信任，然后通过报销比例，引导患者首诊在基层。在政策上，明确哪些病在基层治疗、哪些需要到上一层级的医院治疗。同时，保险制度要跟上，相应级别的病在相应级别的医院才能报销。但前提是基层要有合格的全科医生，而且他们能守住这个“门“，有能力处理、判断老百姓的病情，这样分级诊疗就顺畅了。

三级医院眼下不会取消门诊？百姓认“大医院+名医”何解？

健康界：您在北京协和医学院2015届毕业典礼上的讲话中提到”乱世出英雄，盛世出名医“，那如今的社会环境、医改有没有提供名医成长的环境？

曾益新：政府层面有一系列制度设计，国家卫计委突出贡献中青年专家评选每两年评一次，今年有一个进步，以前评（入选）的都是大医院的专家，而今年在基层工作的全科医生也受评奖，这是对在基层工作的全科医生的一个认同和鼓励，提升了他们的社会地位。这只是一个方面，还有包括最美乡村医生，等等许多政府层面组织的表彰活动，都是朝着目标发展。

健康界：但是老百姓的观念就是，只愿意去大医院去看名医，这个矛盾怎么解决？

曾益新：名医并不是大医院才出，在乡村、街道，大家公认水平很好、对病人很关心的医生，这也是“一方名医”，也会很受老百姓的尊重。所以大家的观念也要调整，在基层很多医生都在做疾病的预防、小病的处理，但他们也是名医。我们熟知的一个故事，扁鹊家三兄弟都治病，而他最有名。他大哥看未病，二哥看早病，这两个都不出名；扁鹊为什么会出名？因为他看的是重病，很多地方看不好的病，到他这里看好了，所以他名气最大。但从社会意义上讲，扁鹊认为他大哥的贡献最大，二哥贡献次之。所以我们应该对”名医“重新定义、调整我们的理念。做公共卫生的，做预防的，做健康管理的，都有名医。

健康界：三级医院的门诊会取消吗？

曾益新：三级医院取消门诊，这个只有在未来医疗体系非常成熟、到位的时候才可以实现，或者减少的。在实现的时间上，现在方向是很明确的、路径是清晰的，关键在推动力有多大，这里面包括政府的引导、社会的理解和配合。

医保的功能还没完全发挥出来

健康界：报告出台后，您希望卫计委这边有什么样的回应？

曾益新：我们就是希望给官方提供一个第三方的客观的评价和建议，作为参考，他们站的高度更高，需要考虑的因素也更多，所以我们只是提供了一种声音供他们参考。

健康界：在医改中，医保该扮演什么样的角色？现行医保制度是否有不足？

曾益新：我认为医保有三大职责：筹资、制定政策和规定、监管。现在的医保第一个执行的比较好，后两个还没有充分发挥出来。筹集资金就是分担风险，但是有的保险存在个人和家庭账户，变成储蓄型保险了，我认为应取消个人账户，所有的资金都“入池”，风险共同承担，发挥医保的社会互助功能。然后，要定规矩，比如基层可以按人头付费，以人群的健康水平作为考核指标；大医院可以按病种付费，并有详细的诊疗规范。保险应该鼓励医生去”捡钉“子，引导大家去做预防、去管理健康、控制慢性病的发展。在监管上，保险公司应该有专业化的监管队伍，要充分运用信息化手段，防止医院过度医疗、或者偷工减料。

健康界：除了医保改革，社会资本办医或者互联网+医疗也很火，那么社会资本在医改中能起到什么作用呢？

曾益新：社会资本和互联网可以做很多工作。比如在基层工作的全科医生，可以在网上学习、网上寻求技术支持、网络咨询或会诊，不断提高基层的技术水平。这里面还有很多创业的机会，比如创办诊所、各类专科医院和高端医院等。社会资本办医，在是否纳入医保问题上，应该有一个评价体系。但是在政策上，不管是政府办的，还是民间资本办的，只要他们能达到一定的标准，就应该一视同仁。当然，也应该有相应的监管和评价机制。

后记：医改，我们需要时间

对于医改的成功与否，曾益新院士态度审慎、客观，但又积极乐观。他认为医改成功的标准应该阶段性地来看，目标设置是否合理、路径是否清晰、设计是否科学，是目前的评价标准。他说，“如果目标正确了、方向正确了，尽管培养全科医生需要时间，产生效益的周期会比较长，但是可以进行分阶段、多步骤的评价，如果医改越来越朝着正确的方向前进，这就是成功的开始。从更宏观上考量，医学水平应与国家经济、社会发展水平相匹配。比如什么样的药、技术纳入支付，这个要和经济发展水平相符合。既要考虑满足大家的健康需求，又要考虑社会经济可承载，所以我们认为医改更应该在宏观层面上的伦理进行考量。”