医保支付制度改革：按人头付费VS总额预付

《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》日前发布，随即引发国人广泛关注。如何用互联网技术让中国早日人人病有所防和病有所医，更是引起业界和学界的高度重视。

一个业界的共识是，让中国人人病有所防和病有所医的关键在于全民健保（将全民医保提升为全民健保），而全民健保的关键则恰是支付制度改革。

2009年，国家新医改方案要求“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”；或因总额预付一直广受诟病，今年国务院办公厅颁发的两个城乡公立医院医改文件中，均只字未提总额预付，而是保留了另外两种付费方式。但实际情况是，总额预付现已遍及全国，而按人头付费和按病种付费在全国应用却极少。扭转这种局面依然困难重重，除体制障碍外，按人头付费与总额预付的概念混淆亦是当下窘境。若不把两者的概念弄清楚，势必影响国务院关于“互联网+”和城乡医改政策准确、有效的落实。

按人头付费与总额预付完全不是一回事，除了都是预付制外，其它作法区别十分明显，主要体现在以下六个方面。

向医院支付医保基金的依据不同

按人头付费向各定点医院支付医保基金的依据是：本年度在各医院不同参保人群的定点人头数；不同参保人群的医保人头费用支付标准；各定点医院的医疗服务质量经考核后的奖罚金额。

总额预付能让各医院获得多少医保基金，在极大程度上取决于医院的总额控制指标的多少，其决定因素通常包括：医院前一年或若干年实际发生的医保费用；医院过去发生不合理医保费用的多少；医院的规模的大小；医院与其所在服务地区的人口密度；医院是否是承担了教学任务；医院的医疗设施、设备条件；市场通货膨胀情况；医保基金结余情况；医院医疗质量考核结果。对上述因素，有些地方只考虑其中部分因素，而有些地方考虑综合因素。

向医院支付医保基金的方法不同

按人头付费只需医保经办机构用加减乘除就可以“算”出应支付给各医院多少医保基金。也就是：不同参保人群的医保基金支付标准×本年度医院不同人群的定点人头数+/－医院的医疗质量考核奖罚金额。这种“算”法的优点是：经办机构工作量小，操作简单；结果更客观、公正，没有人为操作空间，没有权力寻租空间，有利于防止腐败；能促使政府职能转变和简政放权。

总额预付则必须每年由医保行政主管部门牵头，组织有关部门和定点医院，根据前述9项因素中的全部或若干因素，“评”出各医院总额控制指标，再根据总额控制指标向各医院支付医保基金。这种“评”法的弊端：经办机构工作量大；结果很难公平、公正；容易出现权力寻租。这样，医院要想获得更多医保基金，也许并不是靠医院乐于和善于为患者提供优质服务，而是靠医院敢于和善于向极少数人公关。

医院的医保责任和服务方式不同

按人头付费因是采用“钱跟人走”的方式，参保人选择哪家医院定点，这些人群的医保基金全部拨付给哪家医院，同样医保责任也就由哪家医院承担。这样，每年各定点医院获得的医保基金是固定的，而且医保服务人群也是固定的（即“固定费用+固定人群”的服务方式）。如果医院条件有限，需要转其它医院就诊，转诊后发生的医疗费用均由参保人所定点的医院按规定承担。这样，定点医院就不会推诿病人（除非确实因医院医疗条件有限需要转诊）。