奥巴马医改接下来需克服的5大障碍

在最初5年里，奥巴马政府推出的平价医疗法案（ACA）挺过了技术性崩溃、一次总统大选、两次最高法院挑战（包括上周四最高法院裁决支持《平价医疗法案》中对有关补贴的条款解释），以及国会10多次废除该法案的努力。不过，平价医疗法案的长期未来并不明朗。以下是奥巴马医改仍面临的5大障碍：

1.联邦医助扩围

如果美国所有的州都对联邦医助项目进行扩围，对处于贫困线或稍高于贫困线的人口全覆盖，那么将有400万美国人受益。不过全美有21个共和党人担任州长或共和党掌控议会的州对此犹豫不决，包括佛罗里达州和德克萨斯州。各州给出了五花八门的理由，包括意识形态反对意见、财政压力以及对华府支付大部分费用的长期承诺的可信度等。

2.医疗保险扩容

1800万符合条件的美国人应在联邦或州保险市场购买医保，但是却并未购买。上述保险市场在劝募西班牙裔、青年和反对被强制购买医保的人群购买医保方面面临的困难更大。各州保险市场用于劝募民众和广告宣传的联邦资金正在耗尽。许多州保险市场尚未找到自我维持的方法。佛蒙特、夏威夷、科罗拉多和罗德岛等州正急于募集更多的资金。明年对于没有医疗保险的处罚将提升至每个成年人695美元或家庭收入的2.5%。

3.市场稳定性

推出保险市场的前两年里，全国平均保险费水平并未大幅上升，不过这一切将会改变。联邦政府对保险公司免遭天价医疗账单冲击采取了保护措施，不过这一缓冲明年就会消失。与此同时，承保人已经通过最初的客户群掌握了足够的经验，来判断他们的保费是否足以支付医疗费用。如果保费不足以支付医疗费用的话，保费上升将是预期中的事情。

4.自费可承担性

员工通过雇主获得医保，可以免于承受大部分的政策变动带来的震荡。不过，联邦政府将会从2018年起对昂贵的医保方案征税。平价医疗法案中提出的"卡迪拉克税"将会迫使雇主向员工提供微薄的医保方案，或者将税收成本转嫁给其员工。同样，个人通过保险市场购买医疗保险，如果他们需要大量的医疗服务，那么他们将面临大额自费支出的风险。明年，美国医疗保险市场的最高付费标准是个人6850美元，家庭13700美元。如果选择跳出医疗保险网络，则医疗费用支出不存在上限。

5.政治对抗

上周四的裁决丝毫不能减小共和党人废除平价医疗法案的决心。参众两院的共和党议员誓言继续努力废除掉平价医疗法案。去年众议院共和党议员提起了一项诉讼，指控奥巴马越权施行了该法案。而有关平价医疗法案存废的问题将成为明年美国总统大选的热门话题，好几名共和党总统参选人反复表示想要废除该法案，包括杰布·布什。一旦共和党在2016年掌控了白宫和国会参众两院，平价医疗法案能否维系下去将很难预料。

本文原载于凯撒健康新闻网（Kaiserhealthnews.org）