如何打造以危重患者为中心的急诊一体化服务流程

天津医科大学总医院急诊医学科成立于1984年，系国内首批设立的急诊科，也是全国和天津市的急诊住院医师规范化培训基地，还是天津市全科医师培训基地，2013年跻身国家临床重点专科建设序列。

在过去的2014年，天津医科大学总医院急诊医学科业务量惊人，接诊量为33万人次，抢救危急重症患者超过2万人次，抢救成功率达96%，单日最高接诊量达到1800人次。

尽管急诊工作非常繁重，工作压力大，但天津医科大学总医院急诊医学科仍有条不紊地运行着，这主要归功于其建立的科学急诊医疗服务体系即从急诊、抢救、留观、重症监护治疗、康复和门诊随访一体化的管理。

根据病情分级诊疗、分区救治

在成立之初，该科室运营严重依赖其他科室，除科主任和少数几名医师固定外，值班医生大部分由内科、外科等其他专业轮流派驻急诊科，造成了医生流动性大，对他们的管理存在困难。

1993年，天津医科大学总医院根据急救形势的发展需要，成立了急救中心重症监护治疗病房(EICU)。

2001年，为了优化急诊患者的接诊、救治等流程，该医院将急诊科和急救中心合二而一，命名为“急诊医学科”。“两个科室合并后，建立了从急诊、抢救、留观、重症监护治疗、康复和门诊随访一体化的院内急诊医疗服务系统。”该学科科主任柴艳芬告诉健康界。

随后，天津医科大学总医院急诊医学科开始了专科化进程。经过10余年的发展，一支结构合理、业务能力强、知识和急救技术全面的专业化医师队伍形成。急诊规模逐渐扩大、设施逐渐完善。除急诊诊室、抢救复苏室、急诊观察病房、EICU、急诊综合病房、急诊手术室外，该科室1987年就建立了急诊超声检查室，1999年建立了急诊心电检查室。目前，天津医科大学总医院急诊医学科开放床位137张，拥有满足急诊危重患者抢救诊疗的呼吸机、多功能监护仪、心肺复苏机、纤维支气管镜、床旁血滤机、台式和便携式彩色超声诊断仪等多种设备。

该医院急诊医学科遵从先救命、后治病、再分科的处置原则。当一名患者被送诊后，预检分诊处工作人员会迅速采集他的病史和生命体征，评估病情，再根据病情分级安排患者进入红、黄、绿三区候诊。

该科室通常按病情的紧急和危重程度将患者分为濒危、危重、急症或次急症。急诊诊疗区按功能分成红、黄、绿三个区。红区为抢救复苏区，主要接诊心搏呼吸骤停、需要紧急气管插管、急性意识障碍、惊厥、严重呼吸困难、各种类型的休克需即刻处理的濒危患者，以及急性胸痛、呼吸困难、意识模糊或定向力障碍、复合伤、活动性出血等短时间内可能致死、严重致残需快速处理的危重患者。黄区为密切观察区，接诊短时间内生命体征稳定但有可能病情出现变化的如哮喘、腹痛、高热、寒战、呕吐、闭合性骨折等患者，并严密观察;对于病情稳定、没有严重不适主诉的患者，则把他们送到绿区。

急诊医学科在管理上采用科主任领导下的分区负责制，包括急诊诊室区、抢救复苏区、急诊留观病房、EICU、急诊病房，每个区域由1 ~3名医生和一名护士长负责，同时还有总住院医生24小时做科室内部的协调工作。“急诊工作异常复杂，要应对各种事情。我就像是弹钢琴的人。”柴艳芬笑称。

为急重症患者抢时间

在柴艳芬看来，急诊患者的最大特征就是病情急、非意料中的，需要医生用最短时间、最有限的信息对患者做出最准确诊断。为了方便急诊患者做检查，天津医科大学总医院急诊医学科不仅拥有独立的挂号处、收费处和药房，其辅助检查部门也是24小时开放，并将患者诊疗区与辅助检查室在距离上做了优化设计，比如急诊放射室距离诊疗室小于50M。

对于重症复合伤的患者，该科室召集相关专科医师进行会诊，其急诊手术室可承担一级复合伤的抢救及外伤处置，可在1~3小时内为患者做手术。重症患者经过抢救病情稳定后，会被转入各专科病房或急诊医学科病房。

值得一提的是，该医院急诊医学科是目前全国唯一一家拥有独立急诊超声的科室，并可以实现床旁超声检查。它还拥有独立的心电检查室，方便急诊患者进行动态血压、动态心电和心室晚电位检查。

在天津医科大学总医院，每年有2000多名急诊患者病愈出院以及近3万名留观患者。为了方便这些患者院外疾病管理，该院急诊医学科在1993年推行了随访门诊，使患者得到连续的治疗服务。

众所周知，急诊科接诊的多数患者所患的都是发生率较高，病情凶险，致死率和致残率都很高的疾病，对他们而言，时间就是生命。为了让这部分患者在最短时间得到最快速有效的治疗，天津医科大学总医院急诊医学科开设了胸痛、中毒、创伤、脑梗塞四个绿色通道。

开设这些绿色通道的目的，是缩短急诊患者检查等待时间、减少影响救治速度的环节。“这些疾病的救治都是有时间窗的，比如脑梗塞是致残率最高的，必须1~2个小时为这部分患者做溶栓，否则他们会因为脑部缺血而形成不可逆性损害。如果检查拖一点，治疗就会延迟，可能危及患者生命。”柴艳芬指出，急危重症患者从前端接诊，到检查、会诊、手术，实现了无缝连接，保证他们在疾病的时间窗内得到有效治疗。

柴艳芬强调，急诊专科化是未来发展趋势，但是到综合性大医院急诊就诊的患者大部分都有多器官损害，因此，多学科协作会诊机制必须存在。

当一名危重患者被送到天津医科大学急诊医学科急救时，除了前期的复苏、抗休克和简单的止血外，如果是多发伤或复合伤患者，还需要相关科室的通力协作。

急诊医学科共设有内科急诊、外科急诊、神经内科急诊、神经外科急诊、眼科急诊等九个诊区。为了急诊医学科的整体高效协调，该科室按工作交集性质和程度将医生分成四个组团，急诊内科组团、急诊外科组团、神经内外科组团、妇科与区域相近的眼耳鼻喉科构成了一个组团，每个组团实行组长负责制，而组长由各科副高级职称以上医生担任。

“我们做组团的目的是方便复合型危重伤病患者急救。”柴艳芬说，“比如一名车祸外伤的急救患者，他可能不光是折了一根骨头，往往是多发伤或复合伤，需要多学科协作。”

做强品牌

作为天津医科大学总医院的国家临床重点建设专科，急诊医学科在人才培养和教学研究等学科建设方面做了详细规划。

对任何科室而言，医生都是核心竞争力。由于急诊的特殊性，对医生又提出了更为特殊的要求。

目前，天津医科大学总医院急诊工作的医生有75位，53名固定医生。柴艳芬坦陈，急诊医生是特种兵，工作非常繁重。一个典型例子是，今年3月31日，从凌晨3点开始，该科医生为连续四名呼吸、循环衰竭的患者做气管插管和复苏，一直工作到早晨8点。

急诊医生的能力是当患者来就诊时，你首先要立刻判断他/她是否处于致命的危急状态，而不是立即明确患何种疾病。“这是对他们的一个最基本要求。” 柴艳芬感慨道，培养一名急诊医生非常难，要求他们有强健的体魄、丰富的知识、过硬的心理素质、快速的判断和终生学习的能力。

柴艳芬介绍，自2001年急诊科和急救中心合并后，科室开始着重自身医生队伍的培养，强化了理论、实践和急诊诊疗技能培训，医院在人员配备和引进上也给与大力支持。目前，急诊医学科改变了过去依赖其他专科的状态，急诊值班全部由急诊专科医生担任。

“我们的理论培训不只涉及医疗知识，还包括法律法规、团队协作、工作流程、设施使用。”柴艳芬介绍，科室内的培训采取层级培训方式：研究生和住院医师遵照住院医师规范化培训要求进行系统培训，要让他们了解各医学专科知识与基本技能;当一名医生升为主治医生和高级职称医生后，会对其整体思维能力、处理复杂危重患者的能力、组织能力要有更高要求。“虽然要求他们是全面选手，但也会注重对他们进行专项技能及教学能力的培养”。

在教学方面，天津医科大学总医院急诊医学科自1997年开始承担各个层次的急诊医学教学任务，包括必修课、选修课、研究生教育、留学生教育等，在2000年成为天津医科大学急诊医学硕士学位授予单位，并参与《内科学》、《急诊医学》等十余部全国高等医药院校规范化教材编写。该学科在全国最早开始探索全科医生的培养。2015年由该科培养的第一批全科医学生已毕业走上工作岗位。

除了人才培养外，天津医科大学总医院急诊医学科在学科建设上的另外一个目标是服务能力建设。柴艳芬指出，急诊医学中心的发展定位是成为四个中心：服务于天津市及周边省市的综合性急诊医疗中心;处置重大或群体灾难、中毒事件的应急诊疗中心;接诊区域内疑难危重症患者、做出快速诊疗决策的疑难危重病诊疗中心;培养急诊医学高级人才的教学培训中心。在她看来，目前这个目标已经基本实现。

对急诊而言，做好质量管理是对患者安全的保证。2015年3月，天津医科大学总医院成为天津市急诊质控中心挂靠单位。柴艳芬表示，下一步将协助天津市卫生行政管理部门做好急诊医疗质量管理。

谈及未来长远规划，柴艳芬指出，品牌建设是科室的更高级目标：“我们的急诊超声诊断和超声介入治疗在全国处于领先。接下来，我们会在复苏、急性中毒、急性感染和多器官功能障碍诊治领域做更多工作，进一步提升科室在全国的品牌影响力。”