江宇：市场迷信该停止了

5月20日，健康界发表《看懂医改的八个必备问题》一文，这篇文章主要观点具有误导性，特点评如下。

错误观点一：“市场在资源配置中起决定作用，这是十八届三中全会精神，在医疗行业也同样适用”。

评：这是误读。习总书记于2014年2月17日在中央党校的讲话中专门批评有的地方只讲“使市场在资源配置中起决定性作用”，不讲“更好发挥政府作用”……导致顾此失彼、跑偏走样。三中全会部署了五个板块的改革。“市场决定性作用”仅仅是经济体制改革的指导思想，和医疗改革没有关系。

错误观点二：“普通医疗服务具有排他性和竞争性，是典型的私人产品，故主要应由市场提供”。

评：首先，普通医疗服务不是纯粹的私人品，健康公平关系到国家发展、社会和谐和人力资本水平提高，对国家、社会和未来都具有正外部性，不是单纯的私人消费品。

其次，公共品并不是政府生产的唯一理由。

政府举办公立医院的理由主要包括：（1）保障医疗卫生服务的公平可及性。（2）采取税收筹资，具有最强的收入再分配功能，也有利于发挥规模效应。（3）政府可以对公立医院采取总额预算管理，提高宏观效率，控制医疗费用。（4）公立医院把筹资方和服务方的契约内部化，可以避免购买和竞争过程所带来的交易成本和行为扭曲。（5）有利于加强协作，发挥整合医疗。以公立医院为主的国家发展整合医疗的程度要好于美国等医疗体制支离破碎的国家。

所以，仅用一个“私人品”的理由，远远刻画不了医疗的属性。

错误观点三：“从经济学角度看，医疗行业没有特殊性，所以必然也会适用市场机制”。

评：这是对经济学的片面理解，经济学≠市场有效。

第一，经济学讲“市场有效”是有条件的，这位专家把这些条件忽略了。欧美经济学界最有影响力的三位哈佛教授——Mas-Colell、Whinston和Green的研究生教材《微观经济理论》清晰地指出市场有效的条件：（1）消费者是理性的，能清晰地把自己的偏好排序；（2）消费者的偏好是“局部非饱和的”；（3）信息是透明的；（4）不存在垄断势力；（5）市场也只能解决效率问题，而不能解决公平问题。容易看出，医疗卫生都是远远偏离这些条件的。

第二，《卫生经济学》开篇讲的就是特殊性。当前在美国最流行的Sherman·Folland著《卫生经济学》中，第一章就列举了医疗卫生的特殊性（这里仅列出标题）：（1）风险和不确定性；（2）第三方支付；（3）信息不对称和不完全；（4）非营利厂商占重要地位；（5）竞争有限自然垄断；（6）供给诱导需求，医生可以“制造”不必要的需求。仅仅从标题就可以看出，这些特征是绝大部分商品所没有的。这不叫特殊，什么叫特殊？

第三，诺贝尔经济学奖得主肯尼斯·阿罗在1963年发表的文章《不确定性和医疗保健的福利经济学》认为，医疗服务的特殊性源于其普遍存在的不确定性，导致一系列特殊性：第一，医生之间不应存在广告和公开的价格竞争；第二，医生提出的任何治疗建议应该与自利无关；第三，治疗需要根据病情确定，不受病人支付能力的影响；第四，医生看重的应该是正确地传达信息，而不是取悦病人。第一条、第二条本质上是对医院私有化和市场化的否定，而第三条是将健康列为人的基本权利。

上面这些，都是当代西方经济学的最高水平代表。请问他们的观点，算不算“经济学”？

错误观点四：“尽管世界各国的医疗行业有微观差异，但是有一个很明显的趋同性：医疗资源配置中市场越来越发挥决定性的作用”。

评：第一，从人类历史来看，从19世纪没有任何医疗保险和公立医院，到20世纪中叶之后大量国家举办公立医院，“市场越来越发挥决定性作用”从何说起？

第二，文中所举英国90年代市场化改革的例子，是把失败的改革当成功的故事讲。

20世纪90年代以来，英国对供方的内部市场改革是失败的，导致卫生服务体系出现割裂，医院各自为政，难以提供统一连续的卫生服务；攀比设备、重复建设；医疗服务追求利润，过度商业化。搞了不到十年，1997年布莱尔上台之后就废除了。1997年以来，英国医改的方向正是重新加强政府责任，1997到2007年，医疗支出从408亿英镑增加到870亿英镑，同时取消了把筹资和服务分开管理的办法，强化筹资和服务职能更好合作。

其他一些欧洲国家也走过类似弯路。在2006年国务院举办的医药卫生改革国际研讨会上，英国撒切尔政府的医改委员会主席、“内部市场”机制的首创者Alan Maynard指出，英国所谓市场化改革是失败的，中国一定要吸取教训。

把英国失败的经验掐头去尾，当成成功的例子，这是对国际经验的误读。

错误观点五：“政府提供的基本医疗保障是一种制度，而无需直接投资设立医疗机构”。

评：这实际上是选择保险模式还是举办公立医院的选择。

第一，如果补需方有效的话，历史上就不会出现公立医院。从历史上看，正是由于社会医疗保险体系无法有效地控制成本和保障医疗服务的公平可及性，才出现的公立医院。如果保险有用的话，公立医院就不会产生。

第二，从宏观绩效上看，目前主流文献的结论是，社会保险模式的费用比公立医院模式更高，但是对提高健康水平没有显著作用。Mosca(2007)、Albrecht，Neyt等(2005)、Wagstaff and Moreno-Serra(2007)对OECD、中东欧国家的研究均表明，社会医疗保险模式的医疗支出比直接举办公立医院高，但是对健康绩效影响不显著，而且或者医疗费用增长较其他方式筹资的速度低（Anderson，Hurstetal.2000，见下图）。

在效率上，也是公立医院体制的效率更高。如下表，英国、新西兰等公立医院绝对为主体的国家，等候时间比其他实行保险模式的国家（包括这位专家推崇的德国、美国）都要短。

（数据来源：International comparison of waittimes and quality of care：A pilot study by Niemeyer，Chad，M.P.H.，THE UNIVERSITY OF TEXAS SCHOOL OF PUBLIC HEALTH，2011，50pages；1501003）

第三，这位专家所举的美国、台湾等例子恰恰是反面教材。

这位学者举出德国、台湾、日本、美国不是以公立医院为主，但是没有把真话说全。

同德国发展水平接近的英国是公立医院接近全覆盖，法国约70%，并且法国的医疗卫生综合绩效是2010年排名最高的。

台湾20世纪70年代开始公立医院私有化，但结果是医疗卫生费用飞涨，1980～1994年间，台湾人均医疗费开支年增15.7%，高于同期GDP12.1%的增长率，医疗支出占家庭消费从1980年的4%上升到2000年的14.6%（大陆目前为8%）。

可见，政府直接举办公立医院，既有利于公平，又有利于效率，“无需直接投资设立医疗机构”不成立。

错误观点六：“医疗服务的供给不需要政府过多参与。政府要管的主要应该是通过立法程序制定规则”。

评：第一，医院的特点决定了，外部监管是无效的，主要靠内部治理，而政府只有拥有公立医院，对公立医院才可能进行内部治理。

第二，现实说明，政府不办公立医院，也根本无法实现有效监管。中国之所以现在对公立医院管理不力，正是因为政府没有尽到办医责任，才没有手段去管理和监督院长和医生。仅仅靠外部的监督，查药占比、查剖腹产比例、查抗生素使用、查人均住院天数，不都是可以被医院轻易化解吗？

第三，国际上举办公立医院的经验是，外部监管和内部治理并重，而不仅仅是靠外部治理。公立医院的制度优势就是可以同时进行外部监管和内部治理，而内部治理更为有效。正是因为外部监管效果有限，才需要举办公立医院。

错误观点七：“政府对公立医院不是投入越多，公益性越强”。

评：这句话本身是正确的，但是作者的意思是，对公立医院已经没有必要再投入了，只办保险就行了，这种看法是错误的。

第一，不管什么保障模式的国家，对公立医院吃饭和建设的费用都由政府支出。如法国公立医院运行费用和建设费用均靠医保基金直接支付（而不是像这位专家说的那样，靠服务挣医保费用）。

第二，看政府对公立医院投入，不能只看数量，而要看投入的方式。

当前公立医院费用上升过快，恰恰是投入的结构出了问题，那就是通过医保购买服务的方式，刺激了公立医院逐利性。而公立医院医务人员的收入和建设发展费用又必须通过业务收入来获取，这就进一步刺激了逐利性。所以，对公立医院的投入是转变机制的手段，如果对公立医院不投入，那么就会强化其逐利机制，这就是补需方带来的行为扭曲和交易成本。

结语：对上述问题的正确回答

一、医疗领域市场和政府的关系？

答：两手抓两手都要硬，而不能割裂和对立起来。医疗服务和保障由政府主导，在医务人员人力资本市场、药品和器械市场充分发挥市场作用，购买质优价廉的要素。

二、如何界定“基本医疗保障”和“非基本医疗保障”？

答：靠市场解决不了“保基本”问题，因为基本服务利润率低，市场没有动力提供。正确的办法是像英国那样，由第三方科研机构对治疗手段进行成本收益分析，按照成本效益的原则确定服务优先顺序，政府举办公立医院最有利于这样做。

三、如何平衡公平和效率？

答：“公平和效率的矛盾”是一个话语陷阱。在医疗领域，公平和宏观效率是一致的，不存在平衡的问题。把更多的资源投入到预防领域，让人人享有公平的服务，本身就有利于提高医疗体系的宏观效率，这是公立医院的制度优势。

四、市场在资源配置中起决定作用？

答：这句话本身是片面的，后面还有半句“更好发挥政府作用”。而且这是经济体制改革的指导思想，和医疗没有关系。

五、政府办医办哪些？

答：包括公共卫生和普通医疗卫生在内的大部分医疗卫生服务。而且从国际上来看，政府办医的范围越大，公平性和宏观效率越高，卫生总费用越低。这个问题要算大账，不能只算医院和政府的帐。

六、政府管医管什么？

答：一方面是作为“裁判员”进行行业监管，但仅有这一点还不够，另一方面还要作为公立医院出资人对公立医院进行内部治理，直接对医务人员进行收入保障和激励，对公立医院进行绩效考核。政府可以对医院进行治理，这是公立医院的制度优势。

七、什么时候需要公立医院？

答：公立医院不仅是拾遗补缺，而且有确保服务均等化、控制医疗成本、组织转诊、实施整合医疗、落实预防为主等职能。国际实践和理论都证明，一个覆盖完整的公立医院体系有利于实现上述目标。而且根据路径依赖和我国现状，公立医院应该作为我国医疗卫生服务体系的主体，不宜折腾。

八、政府投入越多，医院越公益？

答：政府投入的数量是一个方面，更重要的是结构。公立医院的建设发展费用和医务人员的收入应该由政府直接提供，才能实现公益性，节约其他费用，减少浪费和交易成本。

（本文作者为国务院发展研究中心副研究员。因篇幅所限，文字有删减。全文请参见http://share.cn-healthcare.com/doc-show-2985.html）

声明：本文系作者供稿，不代表健康界立场。