重大改革！深圳全面放开医师多点执业 推行区域注册制

截至2014年底，深圳申请多点执业医师共有291人，多点执业并没有实现改革设计的初衷。在国内，多点执业对于对医疗卫生体制改革的作用虽已形成共识，但推进过程仍困难重重。为了破解这一难题，经广东省卫生计生委和深圳市医疗卫生事业改革发展领导小组审核同意，深圳市卫生计生委近期发布了《关于改革医师执业注册和管理方式的实施方案》。提出了全面放开医师的执业注册、推行医师执业区域注册、完善配套管理制度、加强行业自我管理等四个方面的改革措施。

笔者现将出台此项改革措施的有关政策考虑说明如下。

医师多点执业面临的四大问题

我们认为，医师多点执业主要涉及四个方面的问题：一是医师注册行政审批问题，医师多点执业是否合法的问题。国家政策出台后，明确规定临床、口腔和中医类别的中级以上的医师可以多点执业。但在实施层面上，医师多点执业的操作流程不够简便，医师变更执业地点需要向卫生行政部门办理有关书面报备手续，医师为了避免麻烦，经常通过非正规的“走穴”等途径变相多点执业。二是医师聘任管理问题，也就是医生所在的医疗机构允不允许其到其他医疗机构执业。这是医生与医疗机构的聘用关系和劳动合同问题。目前公立医院实行的“单位人”管理制度，制约了医务人员的合理有序流动。为破除这一方面的制约，促进人才合理流动，深圳市正在推进公立医院人事制度综合配套改革，推动公立医院的“去行政化”、“去编制化”改革，重构更加有利于提升医院运营活力，同时又保障和调动医务人员积极性的人力资源管理新制度。三是配套政策的问题。目前，卫生行政部门、医疗机构、医疗行业社会组织对医师执业行为的综合管控力度不够，医务人员缺乏诚信服务的制度约束；放开多点执业后，也需要完善医疗责任风险认定机制。四是行业改革发展的问题。加快构建多元化的办医格局，满足群众更高质量、更多层次的医疗需求，对提高医疗人才的配置和利用效率提出的新要求；网络医院、网络健康管理、家庭医生服务、护理服务社会化等健康产业新业态、医疗服务新模式的发展，对加强医疗行业监管提出了新的要求，需要我们完善医师执业监管制度。

规范医师执业的指导思想

主要是按照转变政府职能和“放管结合”的原则，变医师多点执业的行政审批为契约管理，在优化医疗人力资源配置的同时，进一步规范医师执业行为：

一是全面放宽医师执业注册地点的限制，简化医师执业注册申请和多点执业备案管理方式，形成有利于促进医疗卫生机构转换用人机制、促进医疗人才合理有序流动、增强医疗行业发展活力的新机制。

二是进一步完善医师执业管理制度，建立健全契约管理和诚信执业制度，发挥行业社会组织自我服务、自我管理作用，保障医疗机构和医师依法履行权利和义务、维护自身合理合法权益，促进医师依法执业、诚信执业，恪守职业道德，持续提升技术水平，推动建立规范、有序的医疗市场秩序。

放开医师执业注册推行区域注册制

《实施方案》针对当前医师多点执业的需求和问题，提出了推行医师执业区域注册、完善契约管理制度、完善诚信执业制度、加强行业自我管理四个方面内容。主要改革突破点包括以下几个方面：

1.全面放开所有医师的执业注册。国卫医发〔2014〕86号规定：“允许临床、口腔和中医类别医师多点执业。多点执业的医师应当具有中级及以上专业技术职务任职资格，从事同一专业工作满5年”。我市规定：自2015年7月1日起，在市、区卫生行政部门注册的临床、口腔、中医、公共卫生类医师（含执业助理医师，以及取得深圳市核发的《港澳医师短期行医执业证书》或《台湾医师短期行医执业证书》，且上述证书在执业有效期内的香港、澳门特别行政区和台湾地区永久居民），可以在全市所有取得医疗机构执业许可证的医疗、预防、保健机构（以下简称医疗卫生机构）执业，实现“统一注册，全市通用”。主要考虑：一是我市的改革是综合配套改革，卫生行政部门放开医师多点执业限制后，将进一步强化医疗机构与医师的契约关系，将医师能否多点执业的事务交由医疗机构与医师协商确定。即医师与医疗机构通过聘用合同、劳动合同约定医师的业务工作范围、工作时间安排、医疗责任等事项。我们认为，放开所有医师的多点执业，不会增加医疗安全风险或降低医疗服务质量。二是我市已经全面实施了住院医师和全科医师规范化培训制度，要求所有应届毕业生必须参加1-3年培训后，方可签订聘用合同。医生的整体素质较高。三是当前推动全科医学、家庭医生服务的发展，需要更好地发挥全科医生、专科医生以及公共卫生医师团队合作的作用；基层医疗机构需要一些低年资的全科医师（家庭医生）、公共卫生医师，需要放宽中级以上职称以及对公共卫生医师的执业限制。四是团队式服务是将来医师执业方式改革的新模式之一，由高、中、低年资医生组成诊疗小组或家庭医生服务团队。促进诊疗小组和家庭医生服务团队的合理流动，也需要全面放开医师多点执业。五是全面放开所有医师的多点执业，也有利于更好地推行区域注册改革。

鉴于上述因素，我市在实施方案中明确推行医师执业区域注册，全面放开所有医师的执业注册，为全省、全国今后深化改革提供经验。

2.推行医师执业区域注册。推动区域注册，主要目的是进一步简化注册手续。粤卫函〔2015〕262号明确：“凡符合医师多点执业的资格条件的执业医师，可在我省范围内多个执业地点执业。”实际上是全面放开医师执业地点的限制。国卫医发〔2014〕86号提出：“条件成熟的地方可以探索实行区域注册，以促进区域医疗卫生人才充分有序流动，具体办法由各省（区、市）卫生计生行政部门制定”。粤卫函〔2015〕262号提出：“条件成熟的地级以上市可以探索实行医师多点执业区域注册”。我市明确：在市、区卫生行政部门注册的执业医师和执业助理医师，可以在全市所有取得医疗机构执业许可证的医疗、预防、保健机构执业，实现“统一注册，全市通用”。

3.完善配套管理制度。一是鼓励医疗机构转换用人机制，与医师之间建立全职聘用、兼职聘用等多元化的合同用人关系。二是完善医师执业监管制度。包括建立健全医师多点执业报备管理程序、医疗责任认定机制、医师执业积分管理制度，推动完善医疗责任险和医师执业保险。三是发挥市医师协会对医师进行自我管理、自我服务中的作用。健全临床医师专业技术等级评价指标体系、评价方法，为医疗机构引进和评价医生提供专业工具，促进临床医师持续提升专业技术水平。

4.建立医师执业管理系统。此举的目的是方便执业医师通过网上申请注册、向卫生行政部门和第一执业地点申请多点执业报备。同时，以医师执业注册管理系统卫生基础，我市正在着手开发医务人员诚信执业管理平台。市卫生计生委将在执业管理系统中整合医师执业积分管理、专业技术档案、医德考评等信息，形成医务人员诚信执业数据库，并按照规定向卫生行政部门、卫生监督机构、医疗机构和医师本人开放录入、审核和查询等权限。通过这一信息系统，促进医务人员恪守高尚医德风范，持续提升医疗技术水平。

（本文作者：李创，深圳市卫生计生委医改办处长）