评论：社会资本进入医疗服务的难点是“牌照”

最近政府加快了政策步伐，为社会资本进入公立医院投资打开大门。本月财政部联合国家税务总局公布《关于进一步支持企业事业单位改制重组有关契税政策的通知》，表示“2015年1月1日至2017年12月31日期间，医院等事业单位按照国家有关规定改制为企业，原投资主体存续并在改制后的企业中出资（股权、股份）比例超过50%，对改制后企业承受原事业单位土地、房屋权属，免征三年契税。”之前发改委公布了《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》明确“在医疗等公共服务项目推行PPP（Public-PrivatePartnership）模式，但同时表明每一年度全部PPP项目占一半公共预算支出比例不应超过10%”。

这些政策提示了两点。首先，政府对社会资本进入公立医院的态度逐渐放开，这和近年来加快公立医院，尤其是基层和一级公立医院改革需要更多的资金投入密切相关。但是，这种放开现阶段仍然倾向于公立医院在改制后占股保持大头，以便在获得社会资本的同时，保持管理层的控制能力，这可能会成为社会资本是否会大批量进入这个领域的重要影响因素。

未来社会资本进入公立医院，尤其是基层和小医院的趋势究竟会怎样？

基层和小医院改革需要“资本输血”

过去五年我们看到一轮公立医院回购，这和政府加快对基层医疗机构以及小医院的补贴有关。2013年，中国对公立医疗机构的补贴（包括财政补贴和上级补贴）达到了2280亿元，其中接近一半补贴给了基层医疗机构。基层医疗机构相比一级、二级、三级医院更加依赖政府补助来生存，补助占其整体收入的比例从2009年的11%上升到2013年的25%，远高于公立医院的8%左右。

政府在基层的补贴主要用于补偿基层药品收入占比的减少。比方说，从2009年到2013年，药品收入占社区卫生中心总收入的比例从44%下降到28%。政府在基层医疗大力推广基药，同时限制一些药品如抗生素的使用来控制药品花费，损失的收入很大程度上由补贴来弥补。

因为基层和小医院过去几年受到大医院膨胀的强烈挤压，服务量上不具备优势，门庭冷落，加上服务价格没有被重塑，依然被严重低估，因此随着药品收入的缩减，财政补助的压力会非常大。在这种情况下，基层和小医院急需一轮资本输血。

公私合作的“利益博弈”

短期内政策倾向于公立保持大股东地位，公私资本合作上是否能顺利过渡决定了改制后医院发展的状况。

对于社会资本来说，进入医疗服务板块最大的难点是牌照。虽然说入股可以顺利解决这个问题，但公私资本之间在运营、管理、人才上的磨合也随之而来。

首先是管理架构上的。公立体系内的医院管理层和临床职能并没有完全分开，而在民营资本主导的体系里，投资者更倾向于以整体投资回报为先，任命更为商业化的职业管理者。这一点和公立体系内的模式很不一样，可能会影响到投资者对回报的预期和医院发展的方向。

另外一点则是人员的待遇问题。目前医疗人才最大的困境是体制内外的差别，转轨中如何处理老人和新人会直接影响他们的积极性和服务效率。因为医疗人才仍然很看重编制，职称对于他们的职业道路影响很大，因此转轨中是否可以保持老人和新人的待遇是一个大问题。假如在改组变化后没有了体制内的待遇，是否可以用薪酬等条件吸引人才是一个大问题，而医院是否有能力开出有吸引力的薪酬取决于其运营模式。

目前公立医院的运营模式，尤其在基层，依赖药品和政府补助。在服务价格被严重低估的情况下，没有办法通过服务体现医生的价值。尤其在基层这个门诊主导的市场，光靠服务收入根本不能支持医疗机构的运营，也就不能开出有竞争力的工资给医生。如果这种运营模式不变，吸纳新的资本之后仍然没有办法转变目前的被动状态，即没有好医生就没有病人。

总结来说，政策对社会资本进入公立医院投资给出了更开放的信号，对于社会资本来说现阶段处在是否卡位并等待市场转变的决策环节，但目前可能会阻碍社会资本市场进入的主要因素仍然是医院的运营模式，以及如何平稳处理人才和管理层的过度。