是谁的“行为冲动”造成医疗费用高企

在全民医保时代，医保政策的风向牵动着医院管理者的神经。4月10日，中国卫生经济学会医保经济专业委员会“2015年第一次医院与医保联合研讨会”在江苏省镇江市召开。会议以“医•保对话”为主题，力图破解医疗费用居高不下给医保部门和医院带来的共同问题。

让主流经济学靠边站的医疗费用难题

每当谈到公立医院医疗费用居高不下的问题时，人们总是“自觉”地分为两派。市场派认为是竞争不足，应该引入更多的市场机制；而政府派则认为是政府监管不足，应该更多地发挥政府的主导作用。

这两派之所以僵持不下，很大程度上是由于医疗服务这种“商品”的特殊性。

中国社科院经济研究所公共政策研究中心常务副主任姚宇表示，医疗服务的特殊性表现在三个方面。首先，消费者购买普通商品总是先有欲望再有需求，而对于医疗服务的需求并不是出于消费者的欲望，而是因为患病。其次，医疗服务的需求量不由消费者决定，而是取决于疾病的种类和严重程度。最后，医疗服务本身也有不确定性，不能“试用”，患者个体差异也大。

而这些不确定的因素，造成了以新古典经济学为首的主流经济学无法适用于医疗服务领域。姚宇认为，主流经济学的前提是，把个体看成是理性人。但是当人患病时，理性特征很容易丧失。

在医疗服务费用问题上，由主流经济学推演出来的一些政策不能很好地发挥作用，还有其他方面的原因。首先，在医疗服务领域内无法达到竞争性均衡。在主流经济学中，市场中竞争的主体是平等的。但是在医疗服务中，这样的平等并不存在。例如，患者和医生在医疗信息、专业知识等方面都存在严重不对等，无法构成竞争性的交易关系。

另外在市场供需方面，医疗服务的供给和需求也很难均衡。医疗服务新的总需求总是大于总供给，即使是解决了前面的供给不足问题，仍然无法避免诱导出新的需求。

医保政策不能只想着把医生控制住

当主流经济学范式无法用来分析医疗服务的费用问题时，人们开始将注意力投向经济关系中的个体，并运用行为经济学理论分析公立医院医疗费用居高不下的问题。

行为经济学是指，用心理学的研究方法直接观察和研究人的经济问题行为。具体到医疗费用问题，可以将中国主流的公立医院医疗服务体系划分为以下几个主体：患者、医生、医院、举办方。

姚宇表示，这些主体之间的关系其实是比较清晰的。举办方委托医院给全社会提供医疗服务；医院开展经营，委托医生向患者提供服务；患者把需求向医生提出来，并和医保部门共同成为支付方。在这个模式里，医院对医生是委托关系，患者对医生也是委托关系，实际上形成了医生的双边委托关系。

当医生处于双边委托关系时，处境就变得比较尴尬，而且无论想干什么都很难被控制。姚宇表示，现在大量的医保制度落实都是靠政府给医院下任务，医院再给医生下任务，“这事儿很不靠谱”。

“如果是机制设计，一定要有矛盾让双方产生博弈。博弈双方之间应该有一些缝隙，能让第三方伸手进去‘挑拨’他们，或者说监控他们。如果群体之间是一伙儿的，目标是一致的话，你想把手伸进去很困难。”

姚宇认为，无论是患者、医保还是医院、医生都想把“事情做大”。在这种情况下，仅仅要求医生是不正确的。

解题：医保也要管办分开 患者需要就医支持

从行为经济学的角度，如何分析个体的行为冲动，约束个体的行为？姚宇认为，解决公立医院医疗费用高的问题，核心在于再教育机制，激发患者的动力。

首先，在设立控费机制时，应该将医保的大盘重新切分为多种参保单元。例如欧洲，在最低的基础医疗之外有很多补充的保险。

其次，医保系统也需要管办分开。谈到这个问题是，姚宇显得有些激动，“（医保部门）那边跟财政要钱，这边又能决定怎么花钱。同时把自己做大做强，在政府序列里力量更大。它干嘛要控制费用呢？”

最后，还是落到患者的就医支持系统上。在英国患者能得到全科医生的支持，而在美国的纯商业模式下，参保前也会有保险公司帮忙选择保险商品。“而中国患者像个没头苍蝇，在医院里只能听医生讲，回来觉得自己也很委屈。如果患者就医支持系统能建立起来，以后控费的事儿可能就更有基础。”姚宇略显无奈地说。