华西医院黄德嘉：心脏性猝死的1.5级预防

近日，36岁清华IT男加班猝死马桶上的新闻被广泛传播。人们在为年轻生命的逝去而扼腕叹息之余，心脏性猝死再次被人们所关注。

近年来，不少名人、精英，在风华正茂之时猝然离世，究其死因，均为心脏性猝死。大众熟知的就有梁左、古月、马季、高秀敏、侯耀文等。

四川大学华西医院心内科教授、中华医学会心电生理和起搏分会候任主任委员黄德嘉教授指出，大众对心脏性猝死的认识相对匮乏、一级预防尚不完善，是造成我国心脏性猝死发病率高的重要原因。如何针对中国的情况，采取通常可行的预防策略，始终是专家及公众关注的热点。

靠救是来不及的

黄德嘉介绍说，心脏性猝死是指由于各种心脏原因引起的自然死亡，发病突然、进展迅速，死亡基本会发生在症状出现后1小时内。患者发生猝死事件前可以有心脏疾病表现，但猝死的发生具有无法预测的特点。并且一旦猝死事件发生，患者存活几率甚低，是直接危及人类生命的一大杀手。

在谈到心脏性猝死的时候，黄德嘉不断提到其发生具有突发性及难以预测的特点。“绝大多数猝死事件发生在医院外，抢救存活几率甚低，仅为1% 以下。指望发生了心脏性猝死事件后通过救治来挽救生命，是来不及的。因此，心脏性猝死防治的有效性是降低心脏病死亡率的关键。”

据黄德嘉介绍，各种心脏疾病均有发生心脏性猝死的可能。其中最常见的病因为冠心病，可占心脏性猝死原因的80%，值得注意的是，许多冠心病患者并不知道自己患病，约20%~25% 的冠心病更以猝死为首发表现。此外，心肌梗死后伴发射血分数低下、曾经发生过心脏骤停、有心脏骤停家族史、患有扩张型心肌病伴有心衰、肥厚型心肌病、长QT综合征等，都是心脏性猝死的高危因素。

由中国医学科学院阜外心血管病医院牵头的一项研究首次得出中国的心脏性猝死发生率为41.84/10万，心脏性猝死的总死亡人数高达54.4万/年，位居全球各国之首，也正表明中国的心脏性猝死防治工作任务艰巨。

预防落实困难

黄德嘉指出，目前根据心血管病防治指南，我国已有针对心脏性猝死的一、二级预防标准和措施。一级预防是通过临床诊断，发现存在高危因素的患者并尽早植入心律转复除颤器（ICD）。二级预防是对已发生过心脏猝死的患者实施预防，通过植入ICD防治心脏性猝死，避免出现死亡或残疾。显然，二级预防手段只针对已经发生过心脏性猝死的患者，难以惠及整个心脏性猝死高危人群，意义大打折扣。目前在欧美发达国家，被普遍接受并应用的是一级预防标准，这是针对未发生过心脏性猝死的高危人群实施的预防。

然而，据黄德嘉介绍，我国由于医保政策和循证医学数据缺失等原因，一级预防工作并没有完全开展。依据我国心脏性猝死发病率和庞大的人口基数，目前全国每年低于3000台ICD的临床应用，显然远远无法满足治疗心脏性猝死患者的临床需求。另据国外一家ICD生产企业东南亚区业务总监David Cleghorn介绍，由于对ICD接受程度及医疗保障程度的不同，新加坡与中国在ICD植入情况上有显著差异。单单从年ICD植入量来看，中国会比新加坡高非常的多，但如果大家看每百万人口当中有多少人可以接受这样的治疗来看，新加坡的数字则远远高于中国，新加坡每百万人口有57个人可以接受植入，中国每百万人口只有1.4个。

“对于植入式ICD不了解，甚至有恐惧心理，是不少患者拒绝接受ICD植入的原因。”黄德嘉介绍说，“其实ICD就是给处于危险中的心脏加上一道保险，相当于汽车的安全气囊。”ICD和起搏器大小相仿，植入皮下，可持续监护患者的心脏状况。平时，ICD就像安置在汽车上的安全气囊一样，只处于监控及预备状态，当患者在任何情况下发生室速或室颤时，ICD就会通过监护及时发现，并选择合适的方式——包括释放有效的电击——进行治疗，为患者的心脏及时恢复节律，挽救患者生命。“植入ICD真可谓小手术，大回报。它具有显著的社会和医疗经济意义，可以提高生命质量，延长工作时间，避免心脏骤停带来的高昂抢救成本直至挽救生命。”

1.5级预防强调充分必要干预

为了进一步提高患者、医生和政府等各利益相关方对ICD疗法预防心脏性猝死的认知，中华医学会心电生理和起搏分会汇聚全国一流心脏性猝死预防专家，共同提出了1.5级预防的概念并发起了相关的全球性临床研究。

所谓心脏性猝死1.5级预防，是在国际公认的一级预防的适应症基础上，再增加四大高危因素之一：EF （射血分数）<30%、频发室早、非持续性室速、晕厥及晕厥前兆等高风险因子。针对这些极高危的患者，提前植入ICD，预防发生心脏性猝死，就是1.5级预防。

黄德嘉指出，1.5 级预防概念的提出对推动心脏性猝死的预防和治疗具有实际意义，是推进我国医保政策、惠及更多高危患者难得的契机。

“如果说所有需要进行一级预防的患者全部植入ICD，对医保及患者来说负担过重的话，那么1.5级预防所涉及的人群，则是充分必要进行ICD植入的人群。相对于一级预防的适应人群来说，范围相对缩小了，更有针对性和必要性。”

他呼吁，医保政策的制定应尊重和考虑专业的意见，不仅让更多的患者受益，更能减轻疾病造成的危害和社会负担。