专家呼吁靶向药物亟待纳入医保

在2015年3月14日召开的中国非小细胞肺癌靶向治疗10年高端峰会上，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会主任委员、广东省人民医院副院长吴一龙和中国抗癌协会常务理事兼北京宣武医院胸外科主任支修益共同呼吁，“各级政府、学会协会、医疗机构、制药企业等各方应携起手来，以广州、青岛、浙江等医保政策为参考，以多重创新形式、将靶向药物尽快纳入医保，切实减轻患者疾病治疗的经济负担，使更多患者通过创新治疗药物实现最终治疗获益。”

专家的呼声把癌症、靶向药物和医保三者的关系再一次拉到媒体聚光灯下。

棘手：肿瘤耐药

所谓靶向药物，是一种能与癌细胞表面特定分子靶点竞争性结合，中断癌细胞进一步分裂增殖，有效控制癌细胞扩散，瓦解癌细胞的药物。这类药物根据成分，目前分为两类，一类是小分子药物，代表药物有以EGFR为靶点的用于治疗非小细胞肺癌的易瑞沙（Iressa，化学名：吉非替尼）；另一类是单克隆抗体，代表药物有以治疗HER2基因阳性（过量表达）乳腺癌的赫塞汀（Herceptin，化学名：曲妥珠单抗）。

靶向药物的疗效，尤其对那些具有治疗适应症的患者在短期内见效是明显的。很多患者在服用靶向药物两周左右发现肿瘤缩小，有的继续服药甚至出现肿瘤消失的现象，并且在治疗中承受的药物副反应相比较于手术和化疗要小很多。因此，靶向药物疗效“神奇”，不仅取决于这类药物本身的药理机制，也与癌症晚期患者在经历过创伤性治疗后对靶向药物的主观体验有关。

尽管如此，同许多其他抗肿瘤药物一样，耐药是靶向药物不可回避的问题。癌症患者进行规范靶向治疗一段时间后，仍可能出现肿瘤复发。对此，吴一龙形象地解释为，“愚蠢的肿瘤学聪明了，它绕过了免疫系统的监督。”用医学术语来解释，就是针对单个基因的靶向药物治疗，相对应于肿瘤产生和演变的复杂机制，局限性仍相当大。而且，即便将来用多靶点药物治疗肿瘤，后者也可能会出现耐药。吴一龙强调，肿瘤治疗绝不是一个回合解决问题，如果将肿瘤视为一个对手，治疗就象在下一盘围棋，在治疗过程中，临床医生需要应变地寻找最佳的方案。

就公众对靶向治疗容易产生的几个误解，吴一龙专门做出回答：第一，新一代靶向药物疗效因人而异。以易瑞沙为例，第三代易瑞沙是在对第一代易瑞沙耐药，且只有基因检测后满足有50%的T790M基因二次突变的情况下，才会产生明显疗效。换句话说，靶向药物的更新换代不是广义上的概念。第二，过去有观点说靶向药物加量可以克服部分耐药，现在学术界认为这个观点不正确。第三，靶向药物同步联合常规化疗不能被证明较传统铂类化疗的疗效更好，这在2014年欧亚两地的联合研究中已经得到证实。

作为治疗肿瘤的一种新尝试，靶向治疗尽管存在一定的局限性，但它毕竟是医学界目前公认最先进的抗癌治疗方式。靶向药物研发本身的局限并不能成为它们无法应用于临床治疗的理由。实际上，目前在中国，靶向药物在临床上的应用仍然存在诸多问题。

一药难求

靶向药物昂贵是一个客观事实。以英国产易瑞沙为例，每盒10片包装，目前市场定价在5000元左右。根据医嘱患者每天口服1片，计算下来每月药品花费15000元。再如赫赛汀，虽然用药途径是通过静脉输液，但根据平均体重计算，患者每月药费在25000元左右。

为切实缓解患者费用负担，一些药企和慈善机构积极合作，开展免费赠药援助项目。以易瑞沙为例，该药品制造商阿斯利康与中华慈善总会合作的赠药项目已运行8年，共计25000多名肺癌患者受益。在该项目中，患者在自费支付5个月约7万元药费后，即可申请慈善援助进行后续治疗，这大大降低了治疗总费用。

但是，即使受助于慈善援助项目，大多数工薪阶层仍会感到自费负担较大。据了解，吉非替尼的价格与其他靶向药物相比，其治疗费用仍相对较低。面对高昂的治疗费用，很多癌症患者虽然知道靶向治疗有用，很想接受这种先进的治疗方式，但最终因经济原因，无法获得靶向治疗。为求生存，很多癌症患者通过互联网等渠道从印度代购靶向药物，但网络代购存在很大风险，其中最突出的问题是网络制售假药。消费者因无法分辨药物真伪，因此常有误服假药，延误治疗浪费钱财的现象。

就靶向药物而言，大多数药品已通过临床研究和大量实践被证明疗效确定，安全性好。因此各级政府是否能够关注民生，关注晚期癌症治疗，将该类药品纳入医保范围，使之造福广大癌症患者呢？

让靶向治疗接好地气

2010年，广州市开创靶向药物纳入医保的先河，率先将肺癌靶向药物吉非替尼和厄洛替尼纳入医保范畴。到目前，已覆盖广州市约1000万医保人口，设置了11家医保定点医院，切实缓解了肺癌患者的费用负担。目前，国内多个省市，浙江，青岛，深圳，内蒙等也陆续通过多方共付的模式将靶向药物纳入医保。

吴一龙强调，EGFR基因检测是肺癌靶向治疗的前提条件。通过基因筛选，不仅能够做到基因指导下的精准治疗，更能选择合适人群进行治疗， 有效优化医疗卫生资源。作为中国肺癌靶向治疗的领军人物，吴一龙对推动广东省肺癌靶向治疗纳入医保的政府决策工作功不可没。他向健康界介绍，同很多人的想象截然相反，肺癌靶向药物纳入医保后，不会增加医保负担，反而会减轻，但前提条件是要采取一套规范的肺癌靶向治疗方案。第一，患者要进行EGFR基因检测，这是精准治疗的前提；第二，在接受靶向治疗的过程中，要控制滥用药。这套方案实施后的数据显示，靶向治疗纳入医保后，费用是可控的。