红头文件 | 于明德谈重庆医保药品支付标准：有些操之过急

日前，重庆市下发《重庆市人民政府办公厅关于实施医疗保险药品支付标准（试行）的通知》（以下简称"《通知》"）。中国医药企业管理协会会长于明德在接受健康界采访时表示，在国家发布相关文件之前，重庆市出台医保药品支付标准的做法，有些操之过急了。

"国务院已经有了征求意见稿，由人社部牵头负责制定支付标准具体意见，尚在研究中。"于明德告诉健康界，地方标准应该是在国家原则的基础上，根据各地实际情况做出微调，"重庆市好像是最早出这个文件的。"

其实，在2014年10月份中旬，重庆市人力资源和社会保障局就给相关部门下发了《建立重庆市医保药品结算价格实施方案》征求意见稿。该文件已经较为详细地阐述了医保药品支付标准的初期制定设想。

与2014年征求意见稿相比，《通知》在支付标准确定上进行了微调。但在于明德看来，重庆医保药品支付标准和三明模式在本质上是如出一辙的。

次低价不合理 个人倾向中位价

根据《通知》，对于试点药物，以普通质量层次的药品在各省的购销均价计算普通质量层次平均值。低于平均值的，以平均值作为医疗保险支付标准；高于平均值的，分厂牌确定医疗保险支付标准。

具体规定为，有三个以上购销价的，以该购销价低的后三位的均值作为医保支付标准；有两个购销价的，以低的购销价作为支付标准；只有一个购销价的，在购销价基础上，下降一定比例确定支付标准。

"取三个最低的价格算其平均值，在实质上等同于选取次低价。"于明德说，三明以招标最低价作为医保支付价，由此看来，重庆模式与三明模式的低价思想是相同的。

"政府确定报销标准不是选取最高价，也不是选取最低价，而是取决于政府医保基金收支情况。"于明德向健康界表示，对于医保支付标准的一个较为合理的确定办法应该是选取中位价。

所谓中位价，就是中标价的中位价。即排除高价，剔除较低价，选择一个中间价位作为医保支付标准。"中位价是一个比较中庸的标准，比较符合大多数利益相关方的诉求，对百姓也是有益的。"于明德说。

"低价思想是没有道理的。"于明德认为，医保支付标准的确定取决于各地医保基金收支结余情况。"如果结余多了，就可以给百姓多报销一点；如果结余少，少报一点也是应该的。"

2014年11月25日，国家发改委办公厅将《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》发给8个医药行业协会。该文件对于医保支付价没有做出具体规定，只提出"由于各地医保支付比例不平衡，医保基金总体不富裕，各地要遵循收支平衡的基本原则。"

单一购销价下降比例确定支付标准是荒谬的

《通知》在确定医保药品具体支付标准的文件描述中规定，"只有一个购销价的，在购销价的基础上，下降一定比例确定医疗保险支付标准。具体下降比例为：上一年度在重庆药品交易所交易金额排前100位（含100位）的下降5%，101~200位的下降4%，201~300位的下降3%。"

这种做法在于明德看来是荒谬的。"销售得多说明社会需求量大，深受医院、医生、患者欢迎。"于明德认为，重庆的这种做法可能意在效仿浙江。"销售得多就应该砍价多吗？这完全是一个糊涂的政策。"

支付标准确定原则欠缺科学性

《通知》规定，"按照公开、公正原则，结合国家有关规定，根据各厂牌药品在其他省（区、市）实际购销价（无购销价的药品采用中标价）和上一年度重庆药品交易所成交均价情况，确定不同规格医疗保险药品支付标准，小规格药品的支付标准不得超过大规格药品的支付标准。"

在参照范围选择上，重庆以其他省份实际购销价作为参照标准，"这个范围显然是不够的。"于明德认为，应该选择同一药品在所有省份的中标价作为标准，而不能仅仅选择重庆，或者少数几个省份。

对于参考时间的选择，重庆以上一年度药品交易所成交均价情况作为标准。于明德建议选择2009年至2014年新医改5年来的情况作为支付标准的参照。"样本放到全国，时间放宽一些，这样误差才会越小。"

超出医保部分谁承担？

医保药品支付标准确定过程中，一个绕不开的话题就是，超出医保支付价的部分费用由谁承担。2014年10月重庆在征求意见稿中规定，采购价高于医保结算价的部分，由医疗机构承担，参保人员自付部分仍按原政策执行。新出台的《通知》对于这一问题却没有做出明确规定。

而三明模式中，超出部分是由患者承担。对于这个问题的争论业界一直未停止。国家发改委价格监督司原司长李镭认为，如果超出支付标准的费用由医院支付的话，可以断绝医院开高价药的动力，但同时将会打破医院和药监部门的利益。

对此，于明德告诉健康界，"毫无疑义是患者应当承担超出部分费用。"于明德认为，患者在明确报销标准的情况下，如果自愿选择高价药，就要承担超出部分费用。医院作为服务机构，要满足不同层次患者的需求。"患者的消费层次是不同的，如果患者宁愿选择高价药，就必须自己承担，医院是没有理由贴钱的。"

对于于明德的看法，广东天普药业首席执行官李翰明认为，如果患者承担的话，单独定价、优质优价的产品将受影响，但是不大。只要医院愿意开高价药，患者还是会被动接受的。

"买卖交给市场 支付归还政府"

于明德认为，在制定医保药品支付标准的时候，首先必须明确支付价的实质。"支付价格不是价格，是支付标准，"于明德称，这里面有一个重要的界限，就是政府应该管什么，市场应该管什么。

"确保医保基金收支平衡是政府的责任。至于药品价格，与医保部门没有任何关系，应该交给市场。"于明德解释道，各地要根据自身收支情况确定支付标准，与药品买卖情况没有关系。

"例如，一种药品可以卖到一块钱，但是医保可以支付9毛钱或者8毛钱。不能说药品卖多少钱，医保就给报销多少钱。"于明德称，政府与市场要划清界限，买卖交给市场，支付标准交给政府制定。

"支付标准制定是一项技术化的工作，既要体现政策的公平，又要体现技术层面的科学。"于明德告诉健康界，公平和科学之间要找到一个平衡点，"还要等待人社部具体方案的出台。"