陈勇：分级诊疗核心是大医院调整患者结构

作为医改的重要目标和 《进一步改善医疗服务行动计划》的重要内容，“分级诊疗”已成为各级卫计委2015年的工作重心。大型医院如何在分级诊疗中，率先实现双向转诊、急慢分治、上下联动的良好局面，考验着院长的智慧。

3月28日，在广州举行的中国医院竞争力论坛“分级诊疗与区域医疗中心”分论坛上，北京朝阳医院院长陈勇作为第一位演讲嘉宾刚一登台，就引爆了全场。陈勇坦言，判断一个医联体是否成功，首先要看基层有没有做强，如果基层上转的患者多于下转数量，就说明这个医联体是不成功的。

改革倒逼医院调整收入结构

2011年，北京朝阳医院开始实现总额预付制，医院不能像过去那样单纯靠扩大规模增加收入，必须在有限的规模下合理的控制费用，提高服务效率，降低成本。2012年9月1日，医院又开始推行“医药分开”改革，所有药品在朝阳医院都实行零差率销售。

药品作为曾经给医院带来利润的载体突然变成运营成本，这迫使医院要在固定的医保总额内来调整收入结构。陈勇说，这就是朝阳医院建立医联体、推动分级诊疗的利益驱动所在。

北京首个医联体的成效和不足

 2012年，朝阳医院牵头组建了北京首个医联体。陈勇理解，朝阳医院医疗联盟实际上是11个独立兄弟医院。因为各医院财政来源不同，隶属关系复杂，因此根据各自的优势在疾病的诊疗上实行不同分工。“成立医联体是朝阳医院积极主动的，我们比政府着急，因为我们迫切地希望调整病人的结构，提高医院运营效率。”陈勇说。

医疗联盟成立两年多，先后建立七项工作机制，包括重点专科对口机制、绿色通道机制、远程会诊机制、业务指导机制、慢病管理团队机制、医联体内部推行的绩效考核和评估反馈机制等。

值得一提的是，联盟建立以来，下转病人1421人，上转患者114人。陈勇特别强调，建立医疗联盟是推进分级诊疗，而医疗联盟的建设究竟有没有推动分级诊疗，一个黄金的标准就是看医联体内部到底是上转病人多，还是下转病人多。“不管你说的多好听，如果医联体上转比下转多，你就不能说是推动分级诊疗。”陈勇说。

改革后，朝阳医院利益机制着实得到调整。医疗联盟建立两年来，门急诊量增幅从过去10%以上变为现在的不到2%，总收入却没有降低，说明医院不再追求门急诊量的增加，这正是分级诊疗中朝阳医院获得的利益。

任何改革都不是一蹴而就的完美过程。陈勇坦言，朝阳医院组建的松散型医联体存在很多问题。由于联盟内部组织结构松散，仅靠技术和利益联盟连接难以实行职责明晰、分工明确的一体化服务体系，成员医院甚至会出现基于自身利益的对病人挑三拣四的情况。

基层药品种类不全，也是制约医联体发展的难题。常常让大医院尴尬的是，医生下去了，病人下去了，药却没跟着下去，患者还要回到朝阳医院开药。此外，在医保报销方面陈勇建议，未来应探索对医疗联盟内各医疗机构实行统筹考虑的一体化医保付费政策，如果医保总额可以在医疗联盟内部整体考核，就不会出现年底基层医院推诿患者的情况了。

“分级诊疗应由政府主导，加强顶层设计，各级政府部门上下联动，才是真正致力于有序就医，统筹区域医疗资源配置。”陈勇说，成功的分级诊疗模式应是卫生、社保、财政等政府部门政策协同，构成利益共享，而不是某一个部门的“单打独斗”。

独家专访：陈勇的“院长经”

健康界：是否感觉仍有很多大医院在虹吸基层患者？

陈勇：三甲医院这么忙并不正确，大医院原本就应该处理急危重症，但是很多大医院对开药的患者也欢迎，因为开药病人也能给医院带来收益，这样的利益机制就出现了大医院在跟基层抢患者的情况，结果必然是强者越强，基层越来越薄弱。

发达国家一般的医院是500到800张床位，朝阳医院1800张床位，日门诊量超过1万人次，这就是现实。可是坦率地说，这其中有多少诊疗是朝阳医院应该承担的任务呢？因此只能说明是系统功能出问题。现行体制下，北京存在的所谓的“看病难”是无序就医造成的难，因此政府有义务有序地去引导。比如通过价格杠杆、医保支付比例等方式，在不强制剥夺患者选择权的前提下，引导患者到基层就医。我一直强调，自由一定是在有序的规则下进行的，无政府形式的自由不是真正的自由。

健康界：您认为医改的核心是什么？

陈勇：医改绝不是改医。大医院是这个市场的强者，因此大医院不应该去跟基层抢本不该你干的活儿，但是这需要正确去引导，而不是靠“你是公立医院就应该带动基层”这样道德要求去约束大医院。

给慢性病患者开药不应该是三甲医院该干的事。过去开药赚钱，朝阳医院“医药分开”改革之后开再多的药也不赚钱，医生也就没动力开“大处方”。所以从中就可以看出，改革归根到底就是利益机制的调整。

健康界：有人认为您作为大医院院长有“大医情怀”，是这样吗？

陈勇：我还真没有“大医情怀”，我只是实事求是，大家别误会我是个“特会讲政治”的人。人都是活在现实当中，我得琢磨在有限的医保总额面前，如何把医院收益增加。现在朝阳医院有把开药患者转走的动力，因为开药不赚钱。我们把术后康复的患者也转出去，同样是因为没钱可赚。这样加快了床位的周转，从而提高效率，增加了医院的收益，由此带来的社会效益是平均住院日缩短，住院难缓解了。这期间没有加重患者的负担，医院也赚得更多，政府资金使用效率还得到提高。所以说当院长最大的难点不是改善医患关系，而是在各方利益中找到平衡点，最终让患者满意，医护人员满意，政府也满意。