美国为什么不存在“郑大一附院”现象

日前一则“郑大一附院日门诊量破两万”的消息再度轰动整个医疗圈。在国家卫计委大力推进分级诊疗建设的大背景下，“郑大一附院”现象多少让人感到惊愕。在美国，似乎在各种医疗机构都无法看到此种景象，很多美国医院的床位数跟国内也无法相提并论，哈佛医学院旗下最大附属医院的床位也仅仅在1000张左右。

那么美国医疗系统是如何控制病人服务数量，并且达到高质量运作呢？

首先这有赖于美国普遍的转诊制度，根据保险的要求，病人经常需要到自己的“家庭医生”（Primary Care Physician，简称PCP）进行首诊，若PCP觉得需要，再予以转诊给专科医师，从而分流了大医院病人数量的压力。第二步，如果需要转诊到专科医师，也必须通过医生办公室的预约，每个人有固定的预定时间与医生见面，而很少能直接去医院找医师，从而保证了医疗秩序。

在医疗质控方面，美国医院又有什么绝招和新进展，从而最终达到提高医疗质量，减少住院时间的目的呢？最近，为了进一步提高医疗质量，降低病人死亡率，改善预后效果，美国正在医疗健康领域运用“精益管理”的方法试图实现提高质量和服务能力的目的。

精益管理

“精益”的概念和思维最近刚刚被引进到美国医疗圈，其最早来自于“丰田制造系统（TPS）”的生产哲学。TPS是基于一系列技术措施，最大化地提供客户价值，同时减少生产中的浪费。在20世纪50年代，日本一年的汽车总产量相当于美国三天的汽车产量，于是丰田公司派人远赴美国学习，慢慢吸收衍变最终发展成自己的“丰田制造系统（TPS）”。那么“精益管理”到底有何神奇之处，它的基本理念和操作方法是什么，又如何运转并提升美国医疗系统的效率呢？

精益机制

精益管理的核心，在于几个基本精益概念和机制，这些机制帮助丰田公司创造了汽车业的神话。同样，在医疗界，它们的运用效果也是可见一斑。在很多美国大学附属医院，诸多有关精益管理的课程和培训在火热进行中。医师通过培训，还可以拿到精益管理的授证。

（1）精益管理让人们充分理解工作流程并且对问题进行识别、分析，从而达成共识。通过将临床工作概念抽象化，并使其成为一个通用的流程，精益管理可以为病人和医疗工作者提供很大价值。此原理在于，当临床工作者没有意识到问题时，处理问题的流程上就会有很多变异，就没有一个固定的常规来遵守。当临床工作者都能认识到问题存在时，就能识别和诊断这些问题的来源，可以更好地了解造成变异以及模糊不清的情况的原因；还可以认清各级临床工作人员在全局中所处位置以及扮演角色，从而提高医疗质量和可靠度。

（2）在临床工作中，精益方法使用更加可视化的流程来帮助提高发现错误的能力，并让临床工作人员更加意识到事情到底应该怎样干，进而提高工作流程的可靠度。举例来说，在病人手腕上使用彩色加上文字标注的手环来提醒临床工作者，病人的药物过敏情况、特殊的需要关注的病情等等，来减少医疗工作者的交流失误。这恰好也正是高可靠性组织（high reliability organization）的一个特质，人命关天的医院便是其中之一。还比如，通过给住院医师和其他临床工作人员一个标准的系统化工作清单（checklist），让他们能够很容易自我监督，并且容易识别到工作中偏差和失误，减少医疗错误。

（3）精益方法秉持团队合作原则，要求共同认识问题，并达成解决问题措施的共识。这种稳定和系统化的问题解决策略，可以为医疗机构打造一个稳定的文化，连贯性的医疗质量提高，以及集体学习习惯的养成。比如说，在美国西雅图的弗吉尼亚梅森医疗中心，医院打造了一个24小时电话热线，让临床工作人员随时汇报病人（或潜在的）伤害情况，同时，医院副院长、医疗安全专家顾问和各科室主任承诺当即前往现场考察情况，并在24小时到1周的时间内分析问题的根源，并找到解决方案。这种做法，真正强化了临床工作者信心，让他们感受到医疗错误的确是可逐步避免的，改变了临床工作人员对于医疗错误推卸责任的习惯，逐步强化了医疗安全以及持续进步的医疗氛围。

现在，精益管理在美国很多大型医疗中心实地运用。宾夕法尼亚州的Allegheny综合医院（简称AGH）就建立了自己“TPS”，取名为“完美病人照顾”（PPC，Perfecting Patient Care）。举例，在AGH，他们使用了一个从上而下的管理干预方法，在重症监护病房（ICU）来减少中心静脉埋管相关的血液感染（CLAB），一旦CLAB减少，病人在ICU的住院天数也会减少，从而降低病人入院时间，增加病床轮转率，提高医院效率。

那么精益管理是如何实施的？AGH的内科主任会带领ICU主管医生，感染控制护士以及匹兹堡健康促进组织当地工作人员现场考察CLAB病人的病例，把这些病史统一整理成统一的流行病学数据、术语进行分析；召集护士讨论医生埋管的操作方法和策略、以及耗材使用情况，统一病史文档记录的方法和格式；召集主治医师，住院医师，fellow统一规定和明确埋管方法，识别各人埋管手法的变异和不同，统一识别纠正，达到系统化。医院管理层还特别调查发生感染的临床团队，纠正错误，强化交流。这些措施，同时运用了以上精益管理的三种原则，Allegheny综合医院ICU的CLAB感染率得到很大改善，降低了病人住院时间，增加了病床轮转率，提高了医院效率。

精益管理现在已逐步扩展到美国医疗系统的质量提高运用，虽然其效果需要通过时间的不断检验，但这种方法的可行性和有效性已经开始不断显现。借鉴精益管理，对中国医疗系统的质量提高也可能会有正面积极的影响，从而造福患者。

 （陈梁，毕业于上海交通大学医学院，曾在多伦多大学医学院、休斯顿贝勒医学院、纽约西奈山医学院、耶鲁大学医学院以及哈佛大学医学院等国际著名医学院校接受培训。目前于美国波士顿大学研究医疗政策与管理。）