2015年2月 健康界月度报告

报告正文

既有政策难控甚至助推三级医院扩张

目前控制三级医院规模、试图建立分级诊疗体系的措施均不成功，还浪费了大量行政资源，下面我们来具体分析：

1. 目前的供给格局下，医保无法有效管控三级医院

医保是引导分级诊疗体制形成的重要一环，发挥着引导医疗资源配置和医患诊疗行为的关键作用。但是面对如此强势的三级医院，目前医保所能起到的作用大打折扣。

中国三级医院的规模之大，全球罕见。美国著名的大医院，例如麻省总医院病床不到1000张，梅奥诊所不到1500张，而中国三级医院的病床数平均达到905张⁸，其中三甲综合医院病床数更高。⁹这些大医院在区域内占据垄断地位，老百姓就医几乎别无他选，医保部门既无法以取消医保定点为威慑要求其规范诊疗及收费行为，也难以找到合适的参照样本对其进行监督考核。而且这些大医院内部运行状况复杂，不同的医疗服务适合于不同的付费方式，医院内部能通过交叉补贴、转移成本等方式应对医保部门，所以复杂的医保付费方式也难以发挥作用。我们在调研和研究中发现，对于现在的公立医院特别是三级医院来说，哪一种新型付费方式都起不到计划中的效果。因此，对于这些消耗了大部分医保资金的三级医院，医保毫无管控能力。在现有供方格局不改变的情况下，只有总额控制方式有效，且由于医保在区域内缺乏合理的参照系对医院的绩效进行比较管控，所谓的精细化管理基本没有可能。

换句话说，现在能够制约三级医院的唯一硬约束是医保资金总额和患者自费能力。通俗地讲，当地医保基金的筹资水平和患者的自费能力决定了当地三级医院的收费上限，目前三级医院的普遍做法就是用尽医保分配给自己的基金总盘子且年年超支，同时尽可能增加患者的自费支出。所以一个看似反常实则很正常的现象是，越是经济发达地区，医保患者住院费用的实际补偿率越低，比如上海市城镇职工三甲医院住院的实际补偿率仅为60%左右，而贫困地区毕节市参合农民的这一数据却能超过75%。看似反常是因为发达地区医保筹资水平高，因此住院实际补偿率应该更高才对；实则很正常是因为发达地区患者收入高自费能力强所以医院可以更多地诱导其使用自费项目，从而最终导致其实际补偿率反而低于欠发达地区。

由此带来的连锁效应是，患者对三级医院如此低的医保补偿率强烈不满，而三甲医院给患者的解释是医保给其的额度太低，从而形成挟患者以令医保提高额度的局面，最终导致三级医院所占用的医保额度越来越高。实际上，医保不仅无法通过停止医保资格来惩处三级医院的违规行为，即便罚款这种力度有限的手段也很难使用，因为一旦罚款数额较大，这些在区域内拥有垄断地位的三级医院往往以退出医保定点、不接受医保病人等方式要挟迫使政府和医保放弃惩罚，这就是典型的利用垄断地位挟患者以令政府（医保）的现象。

2. 医保引导患者基层首诊的效果有限

有人提出，可以通过限制医保补偿资格和补偿比例的办法把患者留在基层，通过拉开基层与医院的医保报销比例，引导患者留在基层首诊，或者不在社区首诊、自行到医院门诊的费用不予报销，但这种方法的效果很有限。

首先，通过医保引导患者到社区首诊，不能改变社区就是没有好医生的事实。认为只要把患者留在基层，基层医生通过多看病增加经验就能够成为好医生的想法是不切实际的。好医生是通过的竞争带来的自我提升压力和优胜劣汰逐渐训练形成的，没有优胜劣汰机制，一个天资不足者就是看一辈子病人也成不了好医生，没有竞争压力，即便是一个高材生也未必有足够动力成为好医生。

其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情况下，患者很可能直接放弃医保报销，全额自费去质量有保障的大医院看病，基层即使再怎么提高医保报销比例也很难留住大部分患者。另外一部分人可能到社区卫生服务中心拿转诊单到医院看病，转诊成了走过场，这样的操作只是给打定主意要去医院看病的患者徒增麻烦。

从实际情况来看，实施了医保门诊统筹制度的地区，都或多或少地拉开了不同层级医疗机构的门诊报销比例，基层报销比例高、医院报销比例低，或辅以提高经社区转诊的医院报销比例等措施。尽管基层的医保报销比例已经拉得非常高，部分地区甚至近乎免费，与上级医疗机构形成了一定的报销比例级差，¹⁰但并未因此扭转患者蜂拥三级医院的局面。

部分地区的做法则更为激进一些，以社区首诊为获得医院门诊报销的条件，可以说是医保方面的“强制社区首诊”。按道理说，经过社区首诊的筛选后，到医院就诊的患者平均病情更严重，其中需要住院治疗的比例也更高，因此社区首诊较成功的地区医院的“门急诊人次/住院人次”比例应该更低，但实际情况并不符合这种理论假设。以东莞为例，职工医保在社区报销70%，经过社区转诊的医院门诊报销70%，不经社区转诊、直接到医院看病的不予报销。但从东莞的数据看来，2013年医院门诊量占比为55.1%，高于全国（40.9%）和广东平均水平（44%）；医院门诊和与住院比高达43.2:1，远超全国（19.6:1）和广东平均水平（33.9:1）。¹¹

有人提出，包括医保强制转诊在内，更强硬的转诊要求能促使患者形成“有序就诊”，给出佐证是在计划经济时代强制转诊制度做的成功，患者在三级医疗体系的安排下就医秩序井然。这种观点无疑无视了社会经济体制的时代变迁。第一，当时人们接受这种体制安排是因为经济收入低下、绝大部分人无法承担不接受转诊规则的自费医疗费。随着改革开放以来国民收入水平大幅提高，人们对医疗健康的重视程度和对服务质量要求越来越高，可想而知没有好医生的基层医疗机构哪怕再便宜也留不住患者。第二，另一个关键因素是疾病谱的变化，当时的门诊主要治疗感染性疾病，如感冒、痢疾等，这类疾病技术要求不高，基层卫生室的医生就足以诊治，而今天的大部分门诊疾病是心脑血管疾病、糖尿病等慢性病。这些慢性病的诊断更为复杂，初诊确诊往往需要到高水平医生，诊断和治疗所需技术水平已经大大高于计划经济时代诊断感染性疾病的要求。

3. 通过行政手段组建医联体

通过建立公立医疗机构联合体的方式促进形成分级诊疗制度，把优质医疗资源下沉到基层，这是组建医联体的政策初衷。但实际上，通过行政力量组建医联体的做法有两点错误之处：

第一，公有制占主体的前提下，行政分级管理和财政分灶吃饭的格局难以突破，不可能建成真正意义上的医疗联合体。从建国至今，中国体制改革的大趋势是分权，县区公立医院和社区医疗机构由县区政府管理和财政补贴，不可能将其人财物交给三甲医院来调配

第二，即便个别地区三甲医院、二级医院和社区中心能够通过经济纽带建立紧密型联合体，这个医联体也弊大于利。医联体的寡头垄断地位，事实上减弱了竞争、削弱了医保对医疗机构的控费功能和引导职能。这种从上而下的垂直一体化模式，很容易把社区机构变成病患抽水机，进而导致更多的病人被抽入三甲医院，造成医保费用进一步攀升。

4. 通过行政手段强令遏制三级医院扩张无法奏效

2014年6月，国家卫计委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，要求各地严格控制公立医院床位审批、建设标准和大型设备，严禁公立医院举债建设。事实上通过直接发文这种行政手段遏制公立医院扩张基本没有什么效果：第一，三级医院普遍财力充足，不需要财政投入也足够自行扩张。第二，卫生行政部门和三级医院管办不分，本就是一家人，三级医院规模扩张对卫生行政部门尤其是主管领导是好事而非坏事，怎有积极性自断臂膀？而对于地方政府来说，只要不用财政多投入，公立医院规模扩张是地方政府的政绩，自然也没有严格控制的积极性。而且，从中国改革历史实践来看，政府通过行政手段遏制公立机构规模扩张的做法基本是屡战屡败，同样的手段在医疗卫生行业也很难奏效。

为何没有形成分级诊疗体系

形成分级诊疗体系的关键在于，社区有患者信任的好医生坐诊，常见病、多发病不需要去三级医院门诊排队解决。但在现行医疗体制下，基本没有这样的可能。阻碍好医生流向并留在社区的根源在于医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制。

众所周知，我们的医疗服务体系由公立机构主导，时至今日90%的医疗服务还是由公立机构提供。行政部门通过一整套行政手段维持公立医疗机构垄断医疗服务供给的格局迄今未变。公立主导体制下医疗资源配置的核心手段是行政等级制度。同一区域的医疗机构，分为一级、二级和三级，其中每级又分甲乙丙等，对应着不同的行政级别。级别越高，政府分配给的资源越多，财政投入越多，政府确定的医生工资水平越高。同等水平的医学毕业生，进入不同级别医疗机构，发展空间差距巨大，退休后退休金差距巨大。这种情况下，越高水平的医生，就会向越高级别的医院集聚，患者就医当然随之集聚，分级诊疗如何可能？

就可支配的资源和发展空间而言，城市医院、县域医院和乡镇医疗机构之间存在明显差异并不奇怪，各国皆然，因为资源向城市积聚，城市具有更大的发展空间和更高的收入水平是客观规律。但在同一个城市内部，高水平医生积聚高级别医院，其医生发展空间大、福利待遇和社会地位高，基层医疗机构只能分到低水平和低年资医生，其医生发展空间小，收入水平、福利待遇和社会地位低，却是公立主导体制形成的行政等级制的必然结果，为中国大陆所独有，其他国家和地区并非如此。这种资源配置方式自然也就形成了基层医生水平低的社会信念，且日益根深蒂固并形成恶性循环，患者也越来越不信任社区医生。这是我们无法形成分级诊疗体系的根本原因。

国际比较可以让我们清楚地认识到这一点。美国，加拿大、德国、法国、澳大利亚、日本、我们的香港和台湾地区，超过80%的门急诊由诊所完成，英国90%的门急诊在全科医师诊所首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊。有一个关键点需要指出，在这些国家和地区，社区医疗机构主要是由单个医生私人开办或多位医生合伙开办的私营诊所，比如英国、美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚、社区门诊机构90%以上是私立诊所，日本这一比例是99.4%，台湾地区是97.8%，香港私营诊所比重也超过90%。环顾世界各国，市场经济国家鲜见社区门诊机构以公立为主能够形成分级诊疗格局的案例。毫无疑问，其他国家和地区医生都是自由执业者，在医生自由执业的条件下，分级诊疗是医疗服务体系的自然结果，无须刻意追求。因为自由执业的医生很自然地根据社区居民的方便开办诊所，很自然地根据疾病谱的特征形成分工合作体系。与现代市场经济国家中医生均为自由执业者截然不同，中国的医生迄今都不是自由执业者，绝大多数还是拥有所谓国有事业编制身份的国有事业单位职工，通俗说法是“单位人”而非“社会人”。获得事业编制身份就意味着获得了“铁饭碗”，这一“铁饭碗”的好处是，除非本人自愿离职或因违规而被开除公职，终身无失业和离职之忧。但与之捆绑的约束是，执业完全听取单位安排，无法也不可能在医疗机构间自由流动，甚至不能在公立医疗机构间自由流动。而在目前医疗系统的人事薪酬制度正式基于编制制度形成的，因此放弃事业编制又存在巨大的职业风险。我们无需一一详列高等级医院的各种优势，仅仅列举其工资和养老金的优势已经足矣，而这正是医生群体最为看重的内容之一，因而也是优秀医生积聚在高级别医院最为重要的原因之一。

如果非公立医疗机构得以充分发展，可以很大程度撼动这一行政等级化的医疗服务体系。问题是，现行政策又通过区域卫生规划、医生执业地点限制、医保定点资格授予等种种政策，打造了抑制非公立医疗机构发展的一扇扇“玻璃门”，大大减少了医生的执业选择。

《执业医师法》要求医生执业必须与固定的机构相绑定，在当前缺乏成熟发展的非公立医院，同时无法自己开设诊所的情况下，医生执业资质与所在公立医院完全捆绑，离开公立医院也就失去了执业资格。医保定点资格方面，尽管医保政策明确，符合医保相关规定的医疗机构均可以成为定点医疗机构，但实际操作中，许多地区基于对非公立医疗机构的歧视，大量满足条件的非公立医疗机构不能纳入医保定点范围。这就挡住了医保患者在非公立医疗机构的就医之路，从而也就大大限制了医生的执业选择。

上述种种制约，剥夺了医生根据市场需求选择执业方式和执业地点的自由，使得医生不能根据患者的就医需求自由选择执业地点和执业方式，从而使得以医生为主体的医疗资源无法和城乡居民的医疗需求实现最佳匹配，分级诊疗体系当然无从形成。而近年来的基层医疗机构改革又对此起了推波助澜的作用。2009年以来，各地政府都加大了对社区卫生服务中心（站）的投入，社区卫生服务中心（站）在数量和硬件上都得到很大发展。但因为恢复事业单位编制制度，实施收支两条线、药品零差率等计划经济体制安排，在“定岗定编定工资标准”和“收支两条线”的人事薪酬制度下，基层医生严重缺乏工作积极性。与此同时，在一刀切的行政指令下，脱离实际的公卫任务尽管花费了大量财政投入，亦耗费了社区医卫人员大量精力，却很大程度上流于形式，基本陷于了“财政真掏钱、社区假干活”的局面。这种业务模式的另一个恶果是，社区吸引不到、留不住拥有较丰富临床经验的好医生，因为这些医生不愿意陷身于形式主义的公卫任务，荒废了自己的临床能力。

如何形成分级诊疗

1、“分级”诊疗概念的错误

这里我们首先需要澄清“分级诊疗”这一概念。“分级诊疗”这个说法有很大的误导性。就其本意，应该称为“分工（分类）诊疗”，即家庭医生、专科医生、康复护理人员等不同类别的医务人员之间是一种分工关系，各自从事的是不同类型的诊疗和健康管理服务，其中不同类型的业务适合于不同的执业模式和不同的组织模式，这些从事不同类型业务的医务人员之间是一种分工（协作）关系，而不是按职称、机构等级划分的行政等制下的“分级”诊疗关系。¹²

“分级诊疗”这种说法保留了计划经济体制下的行政等级体制特色。把社区称为基层，是行政等级制中的最底层、三甲医院视为高端，是行政等级制的最高层（其中又分为地市级、省级和部级）。从职称来说，社区大夫最高能做到副主任级别，一个社区没几个，到了三甲医院，主任医师则有一大批。社区工资低、待遇低、职称低、社会地位低，优秀医生自然不愿意去社区。为何英美德日等发达国家，以及我们的香港和台湾地区，在社区开诊所的医生并不是低年资大夫，而是经验丰富、医术高的高年资大夫？唯独我们和国际上相反，社区吸引不到、更留不住好大夫，根本原因就是这个行政等级制。

道理上讲，三甲医院医生和社区医生并无水平高下之分。从医疗行业的自然特征讲，两者的区别本不是医术的差别，而仅仅是分工的不同。社区医生，欧美通常称之为家庭医生或全科医师，长期服务于某个社区的数千居民，接触最多的是发病率很高的常见病、多发病、慢性病，为患者提供长期服务，包括整体健康的综合医学诊断、治疗、预防康复和管理尤其是慢病防治管理，以及每个社区居民及其家庭成员健康档案（也许更准确的说法是疾病史）的记录工作¹³，担当社区健康守门人。在这些常见病的处理上，他们的经验以及对居民个人健康信息以及家族疾病史的了解程度，使得他们在这方面疾病的诊断和治疗上要比大医院的专科医生水平高。

医院的医生以专科医生为主，主要负责诊治一些发病率较低的疾病，这些疾病的发病率可能只有千分之一、万分之一、甚至于十万分之一、百万分之一，这类疾病是仅仅服务于几千人口的社区医生在职业生涯里很少遇到的病例，他们不擅长这类疾病的诊断和治疗，这就需要在一个更大的区域内比如覆盖数十万人口、数百万人口的区域内有专科医院，这些医院的专科医生因为服务于数十万甚至数百万人口，因此能够较多地接触这些发病率较低的病例，从而在这些疾病的诊断和治疗上优于社区医生。所以说，社区医生和医院专科医生的分工是根据他们服务的人群规模和疾病发病率来确定的，知识和技能需求不一样，但并无技术水平的高下之分。在成熟的医疗服务体系中，大部分常见病多发病诊治在社区，疑难杂症转诊到专科医院，社区医生和医院医生术业有专攻。这是一种很自然的分工协作体系。

不管是欧美国家，还是日本、韩国以及我们的香港和台湾地区，没人认为社区诊所医生水平低于医院医生。全科医生和专科医生分工明确的英国，更没有全科医生低专科医生一等的观念。反观我们，社区大夫水平低于医院大夫，二级医院大夫水平低于三级医院，既是一个大致准确的事实，也是全社会根深蒂固的信念。在这样一种结果和社会共识下，怎么可能要求患者首诊到社区？

2. 建立分级诊疗体系的可行步骤

医疗行业的核心资源是医生。所谓建立分级诊疗体系，准确的含义是整个医疗服务体系形成合理有序的分工体系，这就需要改变目前三级医院“通吃”的格局，分流三级医院的常见病诊疗业务，使其专注于疑难杂症的诊治业务。分流三级医院业务，需要有老百姓信任的好大夫离开三级医院，到社区医疗机构工作。要实现这一点，需要解放医生的人力资源，即废除医疗行业的行政等级制度，放开医生自由执业。

从积极稳妥的角度看，分流三级医院业务和患者、进而分流其医生的工作需要分为两个阶段，两个阶段的改革策略实质上都是放开医生自由执业，建立和市场经济体制相适应的、符合医疗卫生行业的人力资源配置机制和收入分配制度，即“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”。这一改革的本质就是废除医疗行业行政等级制的人事薪酬制度，即事业编制身份制度，恢复医生的自由执业者身份。使医生可以自主地根据医疗业务的自身特征自然地形成分工协作关系，也就是我们所讲的分级诊疗体系。

改革的第一个阶段是通过体制改革调动社区医疗机构的活力，提升其服务能力。具体讲就是改革现有社区医疗卫生中心（站）的人事薪酬制度和管理制度，废除“收支两条线”和“定岗定编定工资标准”的制度，赋予社区医疗机构用人自主权、分配自主权和经营自主权，形成社区医技人员“能进能出、能上能下”的用人制度和“多劳多得、优绩优酬”的分配制度，使其能够利用用人自主权实现人员优化配置，利用收入分配自主权充分调动社区医务人员积极性，利用经营自主权因地制宜地开展那些社区居民需要的医疗服务和健康管理业务，从而使得社区医疗机构最大可能做好目前的公卫业务和普通医疗服务业务，并发挥主观能动性开展一些日间手术、康复护理业务，做好慢性病管理工作，尽其所能分流三级医院的业务和患者，争取更多的患者回到社区诊治和管理。

第二个阶段是通过改革薪酬制度使得社区医疗机构的业务模式和收入水平对三级医院那些适合做家庭医生的医生构成强有力的吸引，从而使其自愿到社区兼职，并最终自愿离开三级医院，扎根社区诊疗机构。实际上，目前三级医院那些长期从事门诊和日间手术业务的科室（包括内科、妇科、儿科、普外、精神、急诊科等）从其业务特征看，更适合离开三级医院扎根社区从事家庭医生工作。从国际经验来看，不仅仅是欧美国家，就是日本和我们的台湾和香港地区，医院相当比例的专科医生并不专职在医院工作，而是在社区独立或合伙开办诊所，同时和医院建立良好的双向转诊关系，能够在社区完成的诊疗业务都在社区诊所完成，需要转诊医院的再向医院转诊，这就自然地形成了分级（分工）诊疗体系。¹⁴

3. 配套措施：财政投入方式改革和医保支付制度改革

（1）财政投入方式改革

与上述改革配套的改革是财政投入方式必须改革，至少在城市地区，政府不应该再对医疗机构进行直接投入。财政直接投入给供方¹⁵，有以下几个弊端：

第一，在财政对公立医疗机构有直接投入的情况下，为了保证这部分投入不被滥用，必须对公立医疗机构的财务和运营加以管制，并且不可避免地管制医疗服务价格。一方面，在�