患者心脏骤停 医生该不该做心肺复苏

“Do Not Resuscitation”又称DNR，中文解释为无需心肺复苏，是美国医院中一个特殊的医嘱。这份医嘱是由执业医生与患者本人或患者代理人之间就患者一旦发生心跳骤停是否需要进行心肺复苏或高级生命支持时事先讨论并签署的具有法律效应的文件。

早在二十世纪60年代，当麻醉医师首先在成人及儿童心跳骤停患者身上成功开展心肺复苏挽救生命后，心肺复苏术变成了心跳骤停后需要开展的标准医疗步骤，并普遍在全世界医疗界得到认同并进行开展。然而，在1974年，美国心脏协会（AHA）认为在许多接受心肺复苏术后存活患者存在重大其他器官相关疾病的发病率。故推荐医生在写患者病史资料时写明那些患者本人或法定代理人认为不需要实行心肺复苏的内容。逐渐，这样的文件变成了现在所熟悉的DNR医嘱，有些美国的州使用DNAR医嘱（Do Not Attempt Resuscitation），其本质是一样的内容。

由DNR文件出现开始，尊重患者及其代理人做出的医疗决定，即充分尊重患者及法律代理人的自主权开始逐步被医疗系统所认知。1991年美国患者自我决定法案（Patient Self-Determination Act）实施之后，所有医院被要求根据此法案尊重成人患者或患者法定代理人对于医疗决策的独立自主决定权和其临终前对于医疗的意愿。

在某些情况下，患者无法参与到自己治疗的决策中，因此无法表达自己对于心肺复苏的意愿。在这时，有两种方法可用于确保最大化患者意图：预先护理计划和使用法律代理人。

预先治疗计划是帮助实现患者的决策力以便指导未来可能发生的一些他们无法参与决定的医疗状况中。整个过程包括四个步骤：（1）用患者相近的价值观和偏好进行思考；（2）和患者的发言人（亲密的家庭成员或家庭医疗服务提供者）探讨患者的治疗的价值观和偏好；（3）记录谈话内容和预先指令；（4）文档存放以及在必要时进行周期性的回顾及更新。

并不是所有患者都有设立预先治疗计划。在这种情况下，和患者关系亲密的家人可称为其代理人来实现患者的意愿。需要注意的是，每个州可能对于代理人有着先后等级顺序。以华盛顿州为例，其代理人的先后顺序为：具有医疗决策权的法定监护人、个人授权的具有医疗决策权的律师、配偶、患者的成年子女、患者的父母、患者的成年兄弟姐妹。

在医生和患者或其代理人探讨DNR时必须包括以下内容：（1）心肺复苏的益处以及后续治疗负担；（2）患者疼痛及其舒适性；（3）在尝试激进提供生命支持治疗过程中，必须懂得一旦这些支持疗法没有达到医疗目标或患者或其家属的期望，这些支持过程会被撤除。

尽管美国人立生前医嘱的普遍现象，有些人在遗嘱中会表达自己对于未来疾病救治是否希望积极治疗，但有些人不会涉及到这一个话题。在患者治疗过程中，医生会根据患者遗嘱中所表达的意愿以及患者个人在治疗时所透露的意愿来决定是否下达DNR的医嘱。当个体无法表达自我意愿时但有之前指定的法定代理人时，医生可以根据代理人的态度来决定是否下达此医嘱。值得注意的是，在美国即使有生前医嘱也不足以保证患者最终能接受DNR，必须是医生下达DNR医嘱后才有真正患者接受自然死亡的效应。

（弗吉尼亚州DNR医嘱的样本，每个州都有自己DNR的规定样本，但基本内容大同小异。）