三明医改的亮点、难点与着力点在哪

福建省三明市医改经过两年的实践，目前已取得了患者减负、财政降压、医生增收的“三赢”成效。从媒体报道中可以看出，大家对三明市医改现已取得的“三赢”成效基本没有异议。不过该成效是否具有可持续性、可复制性争议较大。比较一致的看法是：三明医改既有亮点，也有难点；三明医改不是“完成时”，而是“进行时”。可是，究竟哪些是亮点？哪些是难点？应从哪些方面改进和完善？对此看法不一。

笔者认为三明医改亮点主要有以下几个方面：“我要改革”不只是为化解财政风险，更多的是为了提高群众医疗保障水平；“三保合一”后医保基金暂归财政部门管理，这不只是一种无奈，更是一种智慧；“年薪制”背后的实质是端掉“铁交椅”和“大锅饭”；药品“第二次议价”在中央“高压反腐”大背景下显现的是正能量。

因是三明“我要改革”，所以市委、政府“动真格”。因“动真格”，通过砸“铁交椅”和“大锅饭”，改变了公立医院长期以来“干多干少、干好干坏一个样”的局面；同时通过药品“第二次压价”改变了药品采购独家垄断局面。由此可知，三明医改目前所取得的“三赢”明显成效，依然是市场机制在发挥关键作用。而在建立这种市场机制中，市委、政府又发挥了关键作用。

在福建三明的医改有亮点，同样有难点。笔者认为三明医改的难点主要有以下六个方面：

一，如无三明现有的强大压力和动力，市委、政府很难为医改持续给力。如果没有优胜劣汰的市场竞争压力，只有政府的行政行为，根本无法克服的官僚主义和衙门作风，很难保证公立医院有持久的改革与创新动力。

二，“高薪”未必能让公立医院的院长和医生长久“养廉”。三明“年薪制”的实质，除了想端掉公立医院的“铁交椅”和“大锅饭”外，还试图用“高薪”来“养廉”。也就是想通过“高薪”让公立医院的院长和医生只是“一心为公”和“全心全意为人民服务”，而不再为药品回扣和红包所动心。应当说，提高医院管理人员和医务人员的报酬是应该的，是非常必要的。不过“高薪”是否能“养廉”？这是一个一直在争论的话题。“高薪”也许能让一部分院长和医生有一时的满足感，但这种满足感能持续多久，就很难说。公立医院也不能指望“高薪”就能“养廉”，更不能指望能长久“养廉”。

三，砸了“铁交椅”后的院长手中权力极其有限。

三明市政府在给了公立医院院长重大责任（如5大类34项考核指标）的同时，并没有给院长相应的权力，除了仅给了医院职工收入分配权外，而在医院管理层人事安排、职工人员编制管理等方面，院长并没有自主权。也许在市委、市政府“动真格”的头几年，医院管理层不敢不听院长的。如果时间长了，同样由组织任命，但又是不同年薪来源（仅院长由财政拨款，而其他人均由医院创收）的其他管理层人员（包括副院长和各科室负责人）未必能与院长在思想上和行动上保持高度一致。也许其他管理人员没有院长的职位高，但其中可能有人比院长的“靠山”更硬，更有可能与其他管理层人员联合起来，不听院长的，甚至唱反调，依然像过去一样，通过种种手段违规创收。如果是这样，院长还能实现政府的“5大类34项”年终考核目标吗？在这种情况下，院长只有两种选择：一是辞职；二是向其他管理人员屈服，为了医院多创收，依然像过去一样滥开药、滥检查、甚至滥手术等，并通过数据、资料造假，共同瞒骗政府，让院长顺利通过年终目标考核。应当说，大多数院长会作出第二种选择。

四，“供需兼投”当地政府是否有持续财力。三明市医改后的公立医院，药品实行零差率，医院无法从药品中获得收入；医务性收入（包括手术、护理和床位等收费）支付医院职工的工资；检查收入用于医院的业务活动经费开支。这样，医院的硬件建设（包括建楼、修路、购买大型医疗设施）及退休人员工资，还有城乡基层医疗卫生机构的人员工资，按国家现有医改政策这些都应由政府拨款。政府除了需要投资供方外，还要投资需方，比如，除了需要帮助城乡居民和机关事业单位职工购买医疗保险，还要为贫困人群实行医疗救助，还有全体国民的公共卫生投入。三明市是经济欠发达城市，政府财力十分有限，这种供需兼投的“撒胡椒面”式投资方式，政府是否有持续财力让人担忧。从有关媒体报道中可以看出，三明公立医院硬件建设筹资并不顺利，有些大楼后续投资还会更多。2009-2012年，三明市因医院基本建设和购置大型设备已欠债2亿多，这些债务已经成为困扰政府的难题。如果医院的硬件投入和院长们的年薪，政府没有持续财力保障，那么三明的公立医院还会像全国其它城市的公立医院一样，不得不想办法从患者身上违规创收。

五，药品“第二次压价”也有可能演变成第二次“雁过拔毛”。

我们也应清醒的认识到，药品“第二次压价”也会有副作用，除了因药品多一个交易环节会多一次流通成本外，还有可能演变成第二次“雁过拔毛”。在药品采购环节，公立医院与民营医院不同，民营医院是自己（老板）“点菜”由自己（老板）“埋单”；而公立医院却不同，是自己（即药品采购组织者和相关人员）“点菜”由别人（即举办医院的政府）“埋单”。因是别人“埋单”，那么无论是由市政府组织“第二次压价”，还是由医院“第二次压价”，负责药品采购的相关人员都有可能利用自己手中的公权寻租，所以药企要想将药品顺利进入公立医院，中间环节越多也许需要的“买路钱”越多。这样，药品“第二次压价”就会演变成第二次“雁过拔毛。“雁过拔毛”所增加的成本最终依然是患者“埋单”。也许正是这个原因，让药品“第二次议价”一直有争议。当然，在中央“高压反腐”态势下，药品“第二次议价”的副作用暂时被抑制，而当中央“高压反腐”态势过后极有可能会死灰复燃。

六，药品“零差率”有可能演变成过度检查、过度手术和过度住院。

前面已介绍，三明市医改后的公立医院，药品实行“零差率”，“医务性”收入（包括手术、护理和床位等收费）支付医院职工的工资；检查收入用于医院的业务活动经费开支。因药品实行“零差率”后，加之中央“高压反腐”，药商用“高定价、大回扣”公关现象得到极大遏制，自然医院过度用药的积极性不高。但医院要生存和发展，而政府补贴极其有限，因而医院必然会设法创收。为了保障和增加医院的业务活动开支，医院有可能会诱导患者做可做可不做，甚至完全没有必要的检查，从中获得更多的检查费；为了保障和增加医务人员工资收入，医院还有可能诱导患者做可做可不做，甚至完全没有必要做的手术，从中获得更多的手术费；并诱导患者选择可住可不住的，甚至完全没有必要住的住院治疗，从中获得更多的床位费和护理费。如果政府对院长年终考核走过场；如果院长在医院没有管理层的人事安排权，其他管理人员不卖院长的账，那么公立医院的上述过度服务行为，甚至造假骗保行为在所难免。

从上可知，三明今后能否继续保持医改“三赢”效果，还有许多不确定因素，更何况运行仅有两年时间，如果现在就说是成功的三明医改模式还为时过早。三明的医改还需要扬长避短，需要进一步改进和完善。

那么，进一步改进和完善三明医改的着力点在哪？笔者认为，从对三明医改的亮点与难点分析结果可以看出，之所以三明医改目前能取得“三赢”成效，正是因为市场机制在发挥关键作用；而之所以三明医改还存在许多风险，正是因为市场机制还不完善，所以有不少人将三明医改模式看作是全国医改“行政化”的成功典型，这完全是一种误解。因此，三明今后改进和完善医改的着力点，应当是毫不动摇的落实中央十八届三中全会精神，切实树立“使市场在资源配置中起决定性作用”的观念，将“三医”体制与社会主义市场经济体制融为一体。具体措施是：

第一，三明市委、政府在给公立医院院长责任的同时还应给院长进一步放权，尤其要给院长更多的用人权，让公立医院成为自主经营的法人实体，同时建立职业经理人制度和医生自由执业制度。

第二，市医改领导小组组长詹积富同志在接受中央电视台采访时说，现在医院是“自己点菜别人埋单”的不合理运行机制。那么如何通过医保付费制度创新，让医院“自己点菜自己埋单”，从而改变医院现有不合理运行机制？在这方面也应该“动真格”。

第三，改变政府“撒胡椒面”式的医改投资方式，通过推行政府购买医疗卫生服务方式，把政府十分有限的财力集中用在“刀刃上”，以此化解政府的财政压力，提高政府的医改投资效率。

第四，政府应当充分利用福建当地丰富的社会医疗资源，建立具有竞争实力的大型非公立（包括民营和混合所有制）医院，尤其是医疗集团，打破公立医院垄断局面，通过竞争提高整体医疗卫生服务效率。

第五，整合城乡医疗卫生资源，建立非垄断、多功能、去行政化的紧密型、综合性医联体（或称医疗集团），实现大医院与基层医疗卫生机构资源共享，利用机制（而非行政强制手段）实行病人分级诊疗，从而进一步缓解群众看病贵、看病难。

如果三明能按中央十八届三中全会精神，对现有医改措作进一步改进和完善，三明的医改必将走得更好、更远，会成为名符其实的全国公立医院改革示范样板；否则依然会像过去许多全国“医改典型”一样，只是昙花一现。

目前全国已有不少地方准备或已经开始学习三明医改模式。笔者认为，医改原本就是世界性难题，能在实践中探索到一些有用经验，并取得一定成效，这是难能可贵的，哪怕这些经验是不完善的，成效也是暂时的，我们也没有理由不去珍惜它。在此只是建议大家，在借鉴别人医改作法时，要注意扬长避短、趋利避害，应合理汲取别人的精华，而不是盲目照搬照套。也许只有这样，才能真正让“他山之石”攻己之“玉”。

（本文作者为中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员）