北京VS上海：大城市的基层首诊创新机制

12月26日，由国家卫生计生委卫生发展研究中心主办的中国卫生发展论坛之分级诊疗体系建设专题研讨会在北京召开。健康界传媒是本次研讨会的合作支持媒体。

在“基层首诊 双向转诊”的分论坛上，北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩和上海市卫生计生委基层卫生处处长刘红炜分别就两地在分级诊疗制度中基层首诊的创新机制做了主题演讲。作为人口密集、老龄化程度高的两大城市，北京和上海在应对基层首诊问题时，不约而同地选择了家庭医生签约制度，以便改善社区卫生服务模式、提升居民认可度。

北京：团队签约为主体的固定模式

北京市丰台区方庄社区是中国第一个建立社区卫生服务中心的机构，1999年正式挂牌。目前该中心覆盖常住人口10.59万人，签约居民3.18万人，在职职工144人，博士5人，硕士18人。2013年，门诊量40.33万人次，2014年完成42万多人次、收入1.2亿。2007年，北京市丰台区推行网络化管理，2010年，方庄社区率先带头签约家庭医生模式。

谈到建立固定签约模式的想法时，吴浩指出，全科医生作为预防保健常见病、多发病的二级学科，是一个连续的、个性化的、协同的照顾过程。在这一执行过程中，全科医生的固定性至关重要。只有解决了全科医生固定性的问题，才能谈到健康的精细化管理，才能看到签约与不签约的区别。以方庄为例，方庄常住人口10万，如果80%问题能够在基层解决，对任何一个医生来讲都不可承受。如果分成100等份，则每个医生需要对应800个病人。因为是一个长期的签约关系，再进行社区诊断，进行分类，看看他们的常见病到底是什么，对一个病人或对一个医生，常见病就是经常能看到的病、经常接触到的病。“所以我们应该要有一个学以致用的模式去培养全科医生，这恰恰是固定的签约好处。”

固定的签约模式，就是要用固定的人群去解决固定病种的问题。以高血压为例，从一个全科医生角度来讲，没有必要掌握知识，只要知道这个病人需要转诊。同时签约固定模式还有一个最大的好处，当把病人转诊到三级医院或相关专科医生的时候，最终该病人又会回到全科医生手里，全科医生就更加掌握该病人的病理，相当于学习，这比在课堂上教要好得多。

方庄社区卫生服务中心的签约模式是以团队签约为主体，突出家庭医生主导地位，对签约居民实行精细化健康管理。吴浩介绍，在签约时会给居民发一本健康护照，里面贴着四个人的名片，包括全科医生、全科团队护士、口腔医师、中医大夫。这个病人档案的管理和慢病管理的主体是他的全科医生。由于固定签约、定向分诊，一个病人只会找自己的签约医生，别的医生是看不了也不允许看这个病人的信息。

在方庄，所有签约的病人档案在互联网上可以公开查到。吴浩称，“我们建立了医生工作站平台，引导每个病人自动有意识地进行自我健康管理。我们把所有历史病历和自测全部放到互联网上，医生不可更改。在后台自动检索时，能够评判你的医生管的病人到底好不好。因为有这套系统的运作，加上固定签约关系，我们就开放了病人档案，他在家里互联网上可以查。又考虑到老人查互联网比较困难，我们和北京歌华有线正在开发一个平台，将来病人档案系统可以在家用电视上查看。”

上海：探索“1+1+1”签约制度

上海作为直辖市，在6000多平方公里的地域面积上生活着2300万常住人口。上海在推动社区卫生综合改革时，面临着人口老龄化突出，疾病谱变化迅速和医疗资源使用无序等问题。

上海从1997年开始到现在通过两轮卫生体制改革，有了一个网格化的社区卫生服务网络，每一个乡镇或每一个街道都有一家政府举办的社区卫生服务中心，而且是标准化建设，硬件条件好，百姓就医可及性强。这是开展家庭医生签约的一个有力基础。此外，与其他省份不同，上海社区卫生服务机构都是由政府举办，到目前为止没有社会办的社区卫生服务机构，其公益性比较好。

从2011年开始，上海正式推行和试点了家庭医生制度，目的是要通过家庭医生制度，把分级诊疗重新建立起来。2011年，上海从10个区的75家社区卫生服务中心开始试点，2012年覆盖14个区的170家社区卫生服务中心，2013年推广试点至所有区县，2014年在所有社区卫生服务中心开展家庭医生制度试点工作。

在谈到家庭医生制度的核心任务时，刘红炜介绍说，家庭医生制度的核心是和服务对象、社区居民逐步建立一对一的服务关系，就是要签约。目前上海在签约问题上主要解决了以下几个问题。

第一，签约率、覆盖率和有效服务率的问题，要求全覆盖。家庭医生制度在试点过程中，把全科医生团队和家庭医生先覆盖到所有的村和居委会，在此基础上吸引居民来签约，提高签约率，并提供实质性的服务内容。

第二，处理好主动签约和被动签约的关系。上海不主张上门动员签约，希望在宣传、提供服务的基础上，让病人主动认识签约的重要性和好处，主动来签约。

第三，责权对等和单向承诺的关系。现在通过服务和优惠吸引病人来签约，还是单向的承诺，以后要逐步走向责权对等。

上海实行分层分类签约，对不同人群有不同的签约方法，如需求较多、主动利用社区的人提供主动服务；对主动关心、有需求但少利用的人群，或对无需求的年轻人群，要主动聆听他们的需求，让他们了解什么是家庭医生制度。

为此，上海采取了“软硬兼施”的办法。

所谓“硬”，就是对部分有条件的人，要把这个门建立起来，比如新农合，上海的新农合一直没有破，不同的医疗机构报销比例有明显不同。总的来说，引导农民到基层医疗机构解决常见病、多发病，节约医疗费用。居民保险方面，实行梯度就诊，社区定点首诊。四医联动，救助一些困难对象。但有一个前提，过去是给困难对象一张卡，一年帮助他多少钱，现在这个钱交到社区来管理，他要使用这个钱，首诊必须在社区，然后根据他的需要往上转，这就是“硬”。

所谓“软”就是上海的城保，当时把这个制度破了，现在慢慢有序起来，通过一系列软性办法，逐步改变。患者跟家庭医生签约、首诊，家庭医生给提供畅通转诊，费用减免，医保费用减免，让百姓觉得签约以后得到很多好处。刘红炜称，一直说“专科是看病，社区是看人”，家庭医生其实还是病人的就医参谋和朋友，这一点也很重要，要让他觉得有依靠。

现在上海所有社区都开展了家庭医生制度，但95%全面开展，还有5%是部分开展。上海家庭医生不到4000人，常驻居民签约率42%，签约户籍居民56%。为应对老龄化，上海重点签约的是社区老年人和残疾人以及有慢性病的对象。

谈到“1+1+1”模式的探索时，刘红炜指出，所谓“1+1+1”就是可以选择一家社区卫生服务中心和一家二级医疗机构和一家三甲医院作为就医定点的医疗团组。离开这三家医疗机构，必须经过家庭医生转诊才能去就诊，否则医保是不予以支付的。“这项工作我们从明年打算开始做，但重点对象是60岁以上老人。我们还是自愿的，你可以不签，不签的话，后面还有很多政策，签约居民可以到所签约的任何三家医疗机构就诊，同时享受优惠政策。非签约的，优惠政策享受不到。”

通过“1+1+1”模式，刘红炜介绍，“我们优先向家庭医生开放号源。转诊也是这样，我们要求三甲医院要有专门的部门和人落实转诊工作。对于家庭医生要开展费用管理，我们想分两步走，明年先从医疗费用的额度进行管理试点，你签约多少人，按照多少人的医疗额度给你家庭医生管理，年终根据管理的情况进行奖励，节约的给你奖励，超出的跟家庭医生的收入挂钩。所有费用报到二三级医院，都要有家庭医生进行审核。”

北京与上海两大城市面对巨大的人口压力分别选择了两种不同的家庭医生签约模式，来满足患者基层就医的需求，使得医疗资源下沉，为分级诊疗实施建立了坚实的基础。但若将分级诊疗作为一个制度贯彻落实下去，还需要很长时间的探索和建设。