公立医院改革：医保不能承受之重

编者按：

马上就2015年了，坊间传言，国家发改委之前决定从2015年1月1日起，取消药品政府定价的举措要真的生效。也就是说，医保目录内药品价格由医保部门接手制定支付基准价，医院采购时围绕医保支付基准价谈判。

对该举措，国家卫生计生委所属卫生发展研究中心研究员应亚珍认为，医改应该是医药、医保、医疗"三医"联动，医保体制改革和支付方式改革绝不能替代医药改革和医疗改革，独立承担公立医院改革重任。

近来，有一种声音或动向，就是借助医保支付和启用医保在采购环节的谈判机制，以规范医疗服务行为，控制医药费用增长。似乎公立医院改革筹码可以全部压在医保这一经济杠杆上？！本人对此十分担忧，在此发表一己之见。

医药、医保、医疗"三医"联动，推进公立医院改革，判断极为准确、思路十分清晰，在此不再赘论。

无疑，医保体制改革和支付方式改革，是实现公立医院改革目标不可或缺的方面，也是非常关键的环节。但它绝不能替代医药改革和医疗改革，独立承担公立医院改革重任。

理由至少有三方面：第一，受制于我国医保体制和制度建设现状，还不可能形成对医疗机构强有力的约束。第二，医疗服务本身的特殊性决定，仅靠医保支付难以形成充分制约。第三，公立医院目前的问题和矛盾，绝不是通过医保改革所能独立解决的。

先谈我国医保体制和制度建设现状。

首先，体制缺陷。三项保障管理经办主体分离，筹资差距大，报销政策不统一，是目前医保体制特征。体制的先天不足，必然影响医保与医疗机构、药品耗材供应商等几方面的制衡和谈判作用发挥，几项医保制度不仅不能形成合力，反而可能相互牵绊。

其次，筹资水平有限。2013年，三项基本医疗保险基金总筹资为11，221亿元，基金总支出为9，710亿元。据笔者综合各种数据推算，三项医保基金支出占全社会医药费用比例为39.3%，大体反映出我国目前平均医保水平。这一比例说明医保对全社会医药费用的管控力还有限。